מה הן הסיבות לאנדומטריוזיס?
ישנן תיאוריות שונות לגבי היוצרות תסמונת זו. אך אין תיאוריה אשר תסביר את כל מקרי האנדומטריוזיס. ההשערה הנפוצה תולה את האשם בזרימה אחורית של הווסת כלפי הבטן. התאים המצפים את חלל הרחם עוברים לחלל הרחם דרך החצוצרות בזמן הווסת ומשתרשים במקומות שונים באגן. לאחר השתרשותם מוקדים אלו ממשיכים להגיב למחזור ההורמונלי במהלך החודש. ללא ספק תאוריה זו אינה מסבירה את היווצרות המחלה לחלוטין וישנן גורמים נוספים כגון פגעיה ביכולת ההגנה החיסונית, גורמים גנטיים, השפעות הורמונליות וגורמים סביבתיים כגון חש/יפה לגורמים שונים.
מה הם התסמינים של אנדומטריוזיס?
אנדומטירוזיס קשורה לכאבי אגן כרוניים, כאבים בעת קיום יחסים בעיקר בעת חדירה עמוקה, כאבים עזים בעת הווסת, דימום ווסתי חריג, ותלונות הקשורות למע' העיכול
1.כאבי אגן כרוניים
2.כאבי גב קשים לפני ובמהלך המחזור החודשי.
3.התכווציות בטניות חזקות מאוד בזמן הדימום.
4.כאבים בזמן קיום יחסי מין בעיקר בעת חדירה עמוקה
5.הפרעות במערכת העיכול כגון: עצירות, כאבים בזמן יציאה, שלשולים המופיעים בעיקר בזמן המחזור החודשי. לעיתים אף דימום רקטלי בזמן הווסת.
6.כאבים במתן שתן, או דחיפות במתן שתן בעיקר בזמן המחזור החודשי.
7.אי פריון
האם כל אישה עם אנדומטריוזיס סובלת?
לעיתים קרובות התלונה היחידה הינם כאבים בזמן הווסת, לעיתים אין כל תסמינים חריגים והאישה חשה בטוב ללא כל תלונות. אין קשר ישיר בין חומרת המחלה ופיזור המוקדים לבין מידת הסבל והכאבים. נשים אחרות סובלות סבל רב והפגיעה באיכות החיים רבה. מכיון שמדובר בכאבים כרוניים יש נטייה לקבל פגיעה באיכות החיים כ"דרך הטבע" ולהמנע מלהתלונן
יש לזכור כי אין קשר ברור בין חומרת התלונות ודרגת חומרת המחלה וכי קיימות סיבות אחרות לתלונות אלו ואין הן ספציפיות לאנדומטריוזיס.
לכן יש להיוועץ עם רופאך ולא להניח כי כאבים אלו או אחרים הינם כאבים "נורמליים". לשם כך קיים יומן תסמינים אשר יקל עלייך ועל רופאך לקבל א מירב המידע.
נאמר לי כי הסיבה לכאבי או לאי הפריון קשורה לאנדומטריוזיס כיצד אוכל להיות בטוחה כי זאת האבחנה הנכונה?
למעשה הדרך היחידה לאישור האבחנה הינה ביצוע לפרוסקופיה ונטילת ביופסיה. גישה זו נתמכת על פי המלצת הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG). ישנם רמזים רבים בעת שיחה בעזרת שאלון מיוחד אשר מעלים חשד לאנדומטריוזיס, ישנם רופאים אשר ממליצים על טיפול הורמונלי כגון גלולות למשך מספר חודשים באופן רציף ובדיקת המטופלת לאחר מספר חודשים גם בדיקת CA-125 עשויה לרמוז כי מדובר בתסמונת זו אך רק לפרוסקופיה מאפשרת אישור מוחלט להימצאות אנדומטריוזיס ומידת חומרתה.
האם ניתן לחשוד באנדומטריוזיס על סמך בדיקה גינקולוגית?
לעתים קרובות הרחם מקובע ולא נייד, רגיש למגע בעיקר בבדיקה עמוקה. בחלק ניכר מהחולות עם אנדומטריוזיס אפשר למשש בליטות באזור הרצועות האוטרוסקראליות באגן הקטן ורגישות עזה. בליטות אלו ומעורבות של המחיצה הרקטו-וגינאלית ניתנות למישוש בעיקר בבדיקה רקטלית.
בבדיקה גינקולוגית ניתן למשש את השחלות בעיקר באם מוגדלות עקב ציסטות שחלתיות.
האבחנה הסופית של המחלה – לפני הטיפול – צריכה להיעשות באמצעות הלפרוסקופיה. חשד לקיום אנדומטריוזיס עולה מן התסמינים,מ מהבדיקה הגינקולוגית, בדיקת על-קול שיכולה לזהות ציסטות בשחלות ובדיקת דם של חלבון CA 125 שנמצא מוגבר במחלה זו. הציסטות בשחלות, המכונות 'ציסטות מסוג שוקולד', הן תוצאה של דמם חוזר בשתל רירית הרחם על פני השחלה עם היווצרות חלל המתמלא בדם ישן וצבעו הופך לחום.
האם אוכל להרות למרות שיש לי אנדומטריוזיס?
אנדומטריוזיס עלול לפגוע בפריון. שכיחות האנדומטריוזיס באוכלוסיית הנשים בגיל הפריון נעה בין 6% ל 10% לעומת כ 35% ויותר בנשים עם בעיות פריון. אנדומטריוזיס עלול לפגוע בפריון בדרכים שונות כגון פגיעה בחצוצרות ע"י יצירת הידבקויות או בצקת בחצוצרות, ע"י פגיעה בשחלות עקב היווצרות אנדומטריומות או עקב ניתוחים חוזרים וע"י מנגנונים שונים הקשורים להפעלת המערכת החיסונית.
היכולת להרות בנשים עם אנדומטריוזיס עלולה להיפגע גם כאשר המטופלת עוברת הפריית מבחנה עם זאת יש להדגיש כי מרבית הנשים עם אנדומטריוזיס ואפילו בדרגת חומרה קשה מצליחות להרות. חלקן ללא כל טיפול וחלקן לאחר טיפול ניתוחי או פריוני. אבחנה מוקדמת עשויה לשפר את יכולת הפריון
כיצד אוכל למנוע היווצרות אנדומטריוזיס?
כאמור הסיבה להיווצרות אנדומטריוזיס אינה ברורה במרבית המקרים ולכו כיון לא ניתנת למניעה. במקרים נדירים כאשר מדובר על מבנה רחם לא תקין או אי יציאה של הדימום הווסתי דרך הנרתיק עקב מום מולד ניתן בזמן עשוי למנוע היווצרות מחלה זו.
מה הן האופציות הטיפוליות?
יש להחליט על טיפול רק לאחר הכרת המטופלת ותלונותיה, בדיקתה ולאחר הגעה לאבחנה מדויקת.
ניתן לטפל בנשים הסובלות מכאבים קלים בלבד, בעיקר בזמן הווסת, אשר אינן מעוניינות בפריון במשככי כאבים ובגלולות. נשים הסובלות מכאבים עזים ולא מעוניינות בהריון כעת ניתן לטפל בטיפול הורמונלי. נשים הסובלות מאי פריון ממושך והמעוניינות בהריון תטופלנה על פי הממצאים בלפרוסקופיה אשר במהלכה תוגדר חומרת המחלה, מידת הפגיעה בחצוצרות מיקום המוקדים נוכחות ציסטות שחלתיות ועוד. במהלך הניתוח יופרדו כל ההידבקויות יעשה ניסיון לשיקום החצוצרות יוסרו הציסטות ויוסרו או יצרבו כל מוקדי האנדומטריוזיס
טיפול תרופתי:
משככי כאבים מסוג נוגדי דלקת לא סטרואידליות (NSAID)
גלולות באופן רגיל- מחזורי או רציף, מניעת הווסת ע"י דיכוי הציר ההיפותלמי ע"י Releasing Hormone) GnRH agonists- (Gonadotropin אשר גורמים למצב זמני של מנופאוזה (אל ווסת)
Danazol- אנדרוגן סינטטי אשר משפר תסמיני כאב אך עלול חגרום לתופעות לוואי כגון עלייה במשקל, שיעור יתר, ושינוי הקול,
טיפול ניתוחי:
הניתוח הלפרוסקופי נחשב היום כטיפול הבחירה בטיפול הכירורגי באנדומטריוזיס. גם בעת אנדומטריוזיס בדרגת חומרה מתקדמת. היתרון בלפרוסקופיה למנתח היא האפשרות לזהות גם מוקדים קטנים לסקור את כל האגן והבטן העליונה בנוסף ליתרונות הרבים למטופלת.
הלפרוסקופיה מאפשרת אבחנה מדויקת, שיפור בתסמינים אשר לא הגיבו לטיפול תרופתי ושיפור ביכולת להרות.
כיצד אוכל לדעת מה הטיפול הטוב יותר עבורי?
עקב חסר בעבודות מחקר משוות יעילות טיפול גם בנושא הטיפול בכאבים וגם בנושא הפריון הייעוץ חייב להיות אישי לאחר היכרות מעמיקה ובהסתכלות רב מערכתית. לכל טיפול ישנם יתרונות אך גם חסרונות ומכיוון שמדובר במחלה כרונית יש להביא בחשבון גורמים רבים בעת הייעוץ. כאשר מדובר בכאבים ללא רצון להרות בזמן זה מרבית הנשים תוכלנה לשפר את מצבן ע"י טיפול הורמונלי מדכא כגון גלולות או טיפול הורמונלי אחר. לאותן נשים אשר טיפול שמרני לא הועיל אין מנוס מניתוח.
מה היתרון בניתוח לפרוסקופי?
ראשית אבחנה מדויקת גם לגבי נוכחות מוקדי אנדומטריוזיס ודרגת חומרת המחלה. שיפור התסמינים, הפרדת הידבקויות צריבת המוקדים, שיקום האנטומיה והוצאת הציסטות השחלתיות. ישנן עדויות כי נשים אשר עברו ניתוח לפרוסקופי בשלב מוקדם הרו בשיעור גבוה יותר מנשים אשר לא נותחו, עם זאת יש לזכור כי מדובר בניתוח בדרגת קושי גבוה הדורש מיומנות גבוהה ואפשרות לסיבוכים כגון פגיעה באברים שכנים לכן מוצע כשלב שני ומבוצע ע"י מומחים בתחום.
לשם קביעת הטיפול המיטבי יש צורך במרפאה מייעצת רב תחומית אשר משלבת מומחי פריון יחד עם מומחים לכירורגיה אנדוסקופית יחד עם מומחים מתחומים נוספות כגון, מומחים ממרפאת כאב, כירורגים כללים ואנדוקרינולוגיים.
מה היא בדיקת CA-125
בדיקת CA-125 נמצאת בשימוש מ- 1983 כאשר מדענים מאונ' הרווארד גילו כי חלבון זה נמצא בריכוז גבוה בדמם של כ -80% נשים עם גידול שחלתי אפיתליאלי בשלב מתקדם.
בדיקה זו אינה ספציפית רק לגידולי שחלה וריכוז החלבון עולה גם במצבים אחרים רבים (false positives).
אחד המצבים השכיחים שבו בדיקה זו חורגת מתחום הנורמה הינו אנדומטריוזיס, אך ישנם רבים אחרים כגון:
דלקת אגנית, רחם שרירני, רחם עם אדנומיוזיס, הריון חוץ רחמי, גידולי שחלה שפירים, דלקת בלבלב דלקת בטנית (פריטוניטיס), הריון, ווסת, אי"ס לב, כבד או כליות.
הרמה התקינה של CA-125 מתחת ל- 35u/ml.
הטיפול הלפרוסקופי בנשים עם אנדומטריוזיס ואי פריון
ישנם חילוקי דעות לגבי התרומה של לפרוסקופיה בשיפור הפריון בנשים עם אנדומטריוזיס בדרגה קלה עד בינונית. יש לקחת בחשבון פרמטרים נוספים כגון גילך, משך אי הפריון, הריונות בעבר, נוכחות ציסטות שחלתיות ודרגת האנדומטריוזיס.
לאחרונה התווספו עדויות המראות כי גם בדרגות חומרה בינוניות ללפרוסקופיה מקום חשוב בשיפור שיעור ההריונות (Marcoux S, et al. (1997). Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. New England Journal of Medicine, 337(4): 217–222).
יש לזכור כי אנדומטריוזיס הינה מחלה פרוגרסיבית וטיפול בזמן יכול להאט את פיזור והתקדמות המחלה.
לא ניתן להגדיר את מידת החומרה ללא ביצוע לפרוסקופיה אבחנתית ולקיחת דגימות.
לעומת זאת במצבים של אנדומטריוזיס בדרגת חומרה בינונית או חמורה ישנה הסכמה כי הלפרוסקופיה משפרת את הפריון ושיעור ההריונות מגיע לכדי 60% לעומת כ 35% ללא טיפול (Speroff L, et al. (2001). Endometriosis. In Clinical Gynecologic Endocrinology, pp. 1057–1073). בנשים עם הישנות של אנדומטריוזיס וצורך בניתוח חוזר יש יתרון ללפרוסקופיה על פתיחת בטן (Busacca, Hum Rep, 1998) שיעור ההריונות לאחר לפרוסקופיה הגיע ל54% לעומת 45% בפתיחת בטן.
