מעריכים שלעומת אישה פורייה אצל אישה עם אי-פריון הסיכוי גבוה פי 6 עד 8 שימצא כי היא סובלת מאנדומטריוזיס. ההערכה היא שכשליש מהנשים המטופלות בהפרייה חוץ גופית סובלות מאנדומטריוזיס ישנה חשיבות רבה להערכה של מומחה לאנדומטריוזיס במהלך ובטרם התחלת טיפולי פוריות
כיצד אנדומטריוזיס פוגע בפוריות?
המנגנונים האחראים לכך שנגעי האנדומטריוזיס עלולים לפגוע בפריון של האישה הינם מורכבים ומגוונים. למרות שאין לנו הבנה מלאה של הגורמים, הרי שמקובל לחלק אותם לשתי קבוצות עיקריות: מכאניות וסביבתיות.
סיבות לפגיעה מכאנית בפריון ע"י אנדומטריוזיס יכולות להיות ישירות או עקיפות. ידוע כי נגעים של אנדומטריוזיס עלולים לגרום להיווצרות של רקמה צלקתית או הידבקויות שמעוותות את האנטומיה של אברי האגן וגורמות לחסימה של החצוצרות, דבר שעלול להפריע לביוץ בשחלה ולמנוע את מפגש הזרע והביצית בחצוצרה ואת מעבר העובר מהחצוצרה לרחם.
נוכחות של ציסטה אנדומטריאלית בשחלה עלולה לפגוע בזרימת הדם בתוך השחלה, ולהוביל לפגיעה ברזרבה השחלתית ובהמשך לתגובה שחלתית ירודה אצל נשים שמקבלות תרופות להשראת ביוץ. נמצא כי התגובה השחלתית בנשים עם אנדומטריומה לגירוי שחלתי שונה מנשים ללא אנדומטריוזיס. בנוסף תיתכן פגיעה משנית בעקבות ניתוחים להסרת הציסטות מהשחלות, שעלולים לגרום להרס של רקמה שחלתית, וליצירת הידבקויות סביב השחלות, וכך להוות גורם חשוב בפני עצמו לקושי להרות.
תחום הרבה פחות ברור, המצוי במחקר נמרץ כיום, הינו ההשפעה הסביבתית השלילית של עצם נוכחות נגעי האנדומטריוזיס באגן על הפריון. בין היתר, נראה שנוכחות הנגעים באגן לבדה עלולה ליצור תגובה דלקתית מקומית שיכולה לפגוע בתפקוד השחלה, בזירעונים שהגיעו לחצוצרה, בהפריית הביציות ובהשרשת העוברים. כמו כן, דווח בנשים עם אנדומטריוזיס על הימצאות של כמות מוגברת של נוזל באגן שמכיל גורמים דלקתיים שונים בעלי השפעה שלילית על אברי האגן. בנוסף, יתכן ומחלת האנדומטריוזיס קשורה גם בשפעול של גורמים חיסוניים שמשפיעים על הקישור בין הזרע והביצית. גורמים סביבתיים מהסוג הזה יכולים להסביר את ההשפעה השלילית של המחלה גם בנשים עם נגעים מועטים בלבד, שלכאורה אינם פוגעים באנטומיה של האגן. למרות שהנושא עדיין שנוי במחלקות, נראה שגם מחלה קלה, עם נוכחות של מעט נגעים קטנים של אנדומטריוזיס, עלולה לעורר תגובה דלקתית או חיסונית שתפגע בפריון.
מחקרים חדשים מביאים נתונים שמורים שיתכן כי רירית הרחם בנשים עם אנדומטריוזיס אינה תקינה מיסודה, דבר המפריע להשרשת העוברים. מחקרים אלו מהווים את הבסיס להשערה חדשה יחסית, כי בנשים מסוימות הפרעה ראשונית בתפקוד רירית הרחם מובילה להתפתחות האנדומטריוזיס וגם להפרעה בתהליך ההשרשה ברחם. כמו כן, דווח גם על שכיחות גבוהה יותר של הפרעות הורמונאליות או גנטיות בנשים עם אנדומטריוזיס שמפריעות לתהליך הביוץ ולתפקוד של הגופיף הצהוב שתומך בהריון הצעיר.
טבלה מספר 1. גורמים אפשריים לפגיעה בפריון בנשים עם אנדומטריוזיס.
היווצרות הידבקויות שמעוותות את האנטומיה של אברי האגן וגורמות לחסימה של החצוצרות.
נוכחות של ציסטה אנדומטריאלית בשחלה עלולה לפגוע בזרימת הדם בתוך השחלה, ולהוביל לפגיעה ברזרבה השחלתית ובהמשך לתגובה שחלתית ירודה.
השפעה סביבתית שלילית של נגעי האנדומטריוזיס באגן:
עלולה ליצור תגובה דלקתית מקומית שיכולה לפגוע בתפקוד השחלה, בזירעונים, בהפריית הביציות ובהשרשת העוברים.
מציאות כמות מוגברת של נוזל באגן שמכיל גורמים דלקתיים.
שפעול של גורמים חיסוניים שמשפיעים על הקישור בין הזרע והביצית.
הפרעה הורמונאלית או גנטית שמפריעה לתהליך הביוץ ולתפקוד הגופיף הצהוב שתומך בהריון הצעיר.
הפרעה ראשונית בתפקוד רירית הרחם שפוגעת בהשרשה ברחם.
פגיעה משנית: ניתוח להסרת ציסטות מהשחלות עלול לגרום לפגיעה ברקמת השחלה וליצירת הידבקויות סביב השחלות.
תרומת ביציות והסיבות לאי פוריות בנשים עם אנדומטריוזיס?
אחת השאלות שנשאלות על ידי נשים הסובלות מאי פריון על רקע אנדומטריוזיס היא היכן מצוי מוקד הבעיה: באיכות הביציות שלהן, שמובילה ליצירת עוברים באיכות נמוכה יחסית, או דווקא ברירית הרחם, שאינה יעילה בקליטת עוברים?
עבודות המתבססות על הניסיון מטיפול עם תרומת ביציות נותנות לנו תשובה מהימנה למדי על שאלה זו. מסתבר שכאשר נשים עם אנדומטריוזיס תורמות ביציות לנשים עם רחם תקין וללא אנדומטריוזיס שיעורי ההיריון נמוכים בהשוואה לתורמות אחרות. לעומת זאת, כאשר נשים עם אנדומטריוזיס מקבלות ביציות מתורמות בריאות, שיעורי ההיריון שלהן גבוהים ודומים לאלו המושגים בנשים ללא אנדומטריוזיס. מחקרים אלה מתבססים אומנם על מספר קטן יחסית של נשים, אך תוצאותיהם בהחלט מצביעות על כך שאצל נשים עם אנדומטריוזיס יש לעתים פגיעה באיכות הביציות, ואילו רירית הרחם שלהן מתפקדת כנראה בדרך כלל באופן פורה ותקין.
מהו הטיפול המומלץ לאישה עם אי פוריות ואנדומטריוזיס?
סיכום של מחקרים רבים מורה כי טיפול תרופתי כנגד נגעי האנדומטריוזיס, שעיקר מטרתו הינו דיכוי הביוץ, אינו מועיל לנשים עם אי פריון. יתר על כן, טיפול תרופתי מסוג זה מונע מהאישה להרות ועל כן גורם לדחייה ביכולת של האישה להרות, ועל כן אינו מומלץ לנשים שמנסות להרות.
אישה עם אי-פריון על רקע אנדומטריוזיס תצטרך על כן לבחור בטיפול ניתוחי להסרת נגעי האנדומטריוזיס וההידבקויות באגן או בטיפולי פריון, כמו השראת ביוץ והזרעה תוך-רחמית או הפריה חוץ גופית.
אין כל ספק היום שנשים הסובלות מאי פריון אך בנוסף סובלות מכאבים עזים, מפגיעה קשה באיכות החיים, נשים עם ציסטות אנדומטראליות גדולות מ 4 ס"מ ובעת חשד למעורבות איברים נוספים תזדקקנה לניתוח לשם שיפור סבלן.
יש להמנע ככל האפשר מביצוע ניתוח זה כניתוח דחוף ולבצעו במרכזים בעלי צוות מתאים לסוג ניתוחים זה.
מה היעילות של הטיפול הניתוחי עבור נשים עם אי פוריות ואנדומטריוזיס?
נושא זה היה ועודנו שנוי במחלוקת, המחקר הראשון (מקנדה) אשר הראה באופן ברור עלייה בפריון לאחר ניתוח לפרוסקופי כלל 341 נשים עם אנדומטריוזיס בדרגה I או II(קלה-בינונית). לאחר מעקב שנמשך 36 שבועות נמצא שהסיכוי להשיג ילוד חי מידי חודש עלה ל- 4.7% בקבוצה שעברה לפרוסקופיה ניתוחית לעומת 2.4% בנשים שטופלו עם מעקב שמרני בלבד. המחקר הקנדי מצא אומנם שיפור משמעותי בסיכוי להרות בעקבות הניתוח הלפרוסקופי, אך שיעורי ההיריון נותרו נמוכים באופן מובהק בהשוואה לנשים פוריות. הדבר מורה שהנגעים שנצפים ומוסרים בעת הניתוח הלפרוסקופי מסבירים רק חלק מהירידה בפריון בנשים עם אנדומטריוזיס או על צורך בשיפור הטכניקות הניתוחיות.
ברור כיום שיעילות הטיפול הניתוחי בשיקום הפריון בנשים עם אנדומטריוזיס הינו מוגבל ותלוי בגורמים רבים. יעילות הטיפול תלוייה במשך האיחור באבחנה, דרגת החומרה ומידת ההתפשטות יחד עם מיומנות וניסיון הצוות המנתח. גורם נוסף אשר משפיע על יעילות הטיפול הניתוחי הוא האם המטופלת עברה ניתוחים קודמים.
לאור זאת מובן כי עלייה במודעות, פנייה מוקדמת ככל האפשר למרפאה יעודית וטיפול מוקדם עשויים להקטין את משך הסבל ומניעת החמרה.
האם יש להציע ניתוח לפרוסקופי לכל אישה עם אנדומטריוזיס שסובלת מאי-פוריות?
ההחלטה מתי להציע ניתוח לפרוסקופי לאישה עם אי פריון וחשד לאנדומטריוזיס, אך ללא תסמינים כמו כאב, מורכבת. היא נעשית באופן אינדוידואלי רק לאחר שקילה זהירה של היתרונות והחסרונות עבור האישה. עליה בשיעור ההריונות נצפתה אומנם לאחר טיפול לפרוסקופי בנשים עם אי פריון ואנדומטריוזיס. אבל, עד כה, התועלת מהניתוח מוכחת רק בנשים עם אנדומטריוזיס קלה עד בינונית (דרגה I או II ) וההשפעה על נשים עם מחלה חמורה יותר עדיין לא ברורה (דרגה III או IV).
ההחלטה האם להמליץ על ביצוע לפרוסקופיה לפני תחילת טיפולי פריון מתבססת כאמור על שקילה זהירה של מספר גורמים כמו גיל האישה, היסטוריה משפחתית, משך אי-הפריון ובייחוד מציאות תסמינים כגון כאבי אגן. ברור שהתועלת מהניתוח גבוהה יותר עבור נשים שסובלות לא רק מאי-פריון, אלא גם מתסמינים קשים שנובעים מהמחלה כמו כאבי ווסת עזים או כאבים מתמשכים באגן. מובן גם שעבור נערה צעירה יש חשיבות רבה יותר לביצוע לפרוסקופיה עוד לפני תחילת מתן טיפולי פריון, וזאת לשם השגת אבחנה מדויקת, ובהמשך הסרת הידבקויות ונגעי אנדומטריוזיס באגן.
יש הטוענים כי מומלץ להפנות ללפרוסקופיה לפני תחילת טיפולי פריון, נשים עם חשד גבוה לאנדומטריוזיס בדרגה חמורה, וזאת משני נימוקים. ראשית, ישנם מחקרים שמורים כי טיפול כירורגי עשוי לשפר את הפריון לפחות בנשים עם אנדומטריוזיס בדרגה קלה עד בינונית. שנית, הערכה טובה של מצב האגן עשויה — במקרים שמתגלים כחמורים — להוביל להמלצה לוותר על הטיפולים עם השראת ביוץ ולעבור ישירות לטיפולי הפריה חוץ גופית. כך יחסך לאישה זמן יקר ותמנע גם האפשרות של החמרה במחלה במהלך טיפולים מיותרים עם השראת ביוץ.
כאשר תסמינים אופיינים לאנדומטריוזיס מופיעים שוב לאחר הניתוח אין הכרח תמיד להידרש לניתוח חוזר. במקרים אלה ניתן לשקול חלופות הורמונליות ואחרות.
טבלה מספר 2. שיקולים מתי כדאי לאישה עם אי פריון על רקע אנדומטריוזיס לפנות לניתוח לעומת טיפולי הפריה.
בעד ניתוח:
גיל צעיר של האישה
היסטוריה משפחתית
מעורבות איברים נוספים
נוכחות תסמינים, כגון כאבי אגן עזים, נוכחות ציסטה שחלתית
חשש מהריון מרובה עוברים
כשלונות חוזרים של הפרייה
יחד עם זמינות של מנתח מנוסה בתחום.
בעד הפריה:
גיל אישה מעל 35 שנה
אי-פריון ממושך
סיבות נוספות לאי פריון, כמו בעיה בזרע או חסימה של החצוצרות
אנדומטריוזיס ברמת חומרה גבוהה
ניתוחים חוזרים
מעוניינת להימנע מתקופת החלמה לאחר הניתוח ומעיכוב בטיפולי ההפריה
טיפולי הפריה זמינים וממומנים ע"י הביטוח הרפואי.
האם טיפול משולב, תרופתי וניתוחי, משפר את הסיכוי להשיג הריון אצל נשים עם אנדומטריוזיס?
הוצע כי מתן תרופות שמדכאות את הביוץ, כמו דקאפפטיל או לופרון, למשך מספר חודשים לפני הניתוח עשוי לפגוע באספקת הדם לנגעי האנדומטריוזיס וכך להקל על הניתוח ולשפר את התוצאות שמושגות. בדומה, חוקרים אחרים המליצו על מתן טיפול תרופתי מסוג זה דווקא לאחר הניתוח, וזאת על מנת לדכא את הנגעים הזעירים שהמנתח לא הבחין בהם או התקשה להסיר אותם במהלך הניתוח הלפרוסקופי. אך למעשה יש רק הוכחות מוגבלות בטיבן שטיפול תרופתי לפני או אחרי הניתוח משפר את התוצאות. יתרה מזאת, הטיפול התרופתי עלול לעכב את ההזדמנות של האישה לנסות ולהרות. מסיבה זאת, בישראל מעטות הנשים שבוחרות בטיפול תרופתי לדיכוי הביוץ במשך 3-6 חודשים בטרם יתחילו בטיפולי פריון.
מה המקום של טיפול עם השראת ביוץ בנשים עם אנדומטריוזיס?
השראת ביוץ בעזרת טבליות איקקלומין או זריקות של גונדוטרופינים (כמו גונל-F, פיוריגון או מנוגון) בשילוב עם הזרעה תוך רחמית הינה טיפול מקובל מאד בנשים עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר. על סמך תוצאות מחקרים שהצטברו נהוג כיום להמליץ על טיפול זה גם עבור נשים עם אנדומטריוזיס בדרגה קלה-בינונית.
מחקר אקראי גדול, בו נכללו 932 זוגות לא פוריים עם אנדומטריוזיס בדרגה קלה-בינונית או על רקע בלתי מוסבר, הראה שזוגות שטופלו עם השראת ביוץ בעזרת זריקות של גונדוטרופינים והזרעה תוך רחמית השיגו שיעור לידות חי של 9% לחודש, שיעור שהיה גבוה באופן מובהק בהשוואה לטיפול עם הזרעה תוך-רחמית בלבד (5%), השראת ביוץ והזרעה לצוואר הרחם (4%) או הזרעה לצוואר הרחם (2%).
מספר מחקרים אקראיים בנשים עם אנדומטריוזיס בדרגה קלה-בינונית הראו כי השראת ביוץ עם איקקלומין או גונדוטרופינים בשילוב עם הזרעה תוך רחמית משפר בערך פי 3 את הסיכוי להרות מידי חודש. בהתאם, השראת ביוץ בשילוב עם הזרעות הינה טיפול מקובל כיום, למשך 3 עד 6 מחזורים, עבור נשים עם אי-פריון על רקע אנדומטריוזיס בדרגה קלה-בינונית.
לאור היעילות הגבוהה יותר של גונדוטרופינים לעומת איקקלומין, רופאים רבים נוטים להתחיל את הטיפול בנשים עם אנדומטריוזיס משמעותית עם גונדוטרופינים, ולוותר על השימוש באיקקלומין. זאת גם לאור החשש של החמרת המחלה והיווצרות ציסטות בשחלות במהלך הטיפול להשראת ביוץ.
נשים עם אי-פריון בשל אנדומטריוזיס בדרגה חמורה מקובל להפנות ישר לטיפול עם הפריה חוץ גופית. זאת בעיקר בשל חשש להפרעה מכאנית שתימנע ביוץ תקין ומפגש של הזרע והביצית. גם נשים בנות 35 שנה ויותר, היכן שההשפעה השלילית של הגיל ושל האנדומטריוזיס עלולים לפעול יחדיו, יש נטייה להפנות מוקדם יותר לטיפול היעיל והמתקדם עם הפריה חוץ גופית.
האם טיפול ניתוחי משפר את תוצאות השראת ביוץ בנשים עם אנדומטריוזיס?
הקשר בין אנדומטריוזיס קל או מתון ואי פריון מצוי במחלוקת ועדיין אינו מובן דיו. עם זאת, ישנם דיווחים שאצל נשים שטופלו עם גרימת ביוץ, עם או ללא הזרעה תוך רחמית, שיעור ההריונות נמוך יותר בקרב נשים עם אנדומטריוזיס קל או מתון לעומת נשים עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר. הוצע כי יתכן שהסרת נגעי אנדומטריוזיס בניתוח לפרוסקופי תשפר את התוצאות שמושגות אחר כך בעזרת גרימת ביוץ והזרעות.
במחקר גדול יחסית, שפורסם לאחרונה, בדקו חוקרים בלגים את ההשערה כי תוצאות הטיפול עם גרימת ביוץ והזרעות יהיו דומות בנשים שעברו לאחרונה טיפול לפרוסקופי בנגעים קלים או מתונים של אנדומטריוזיס בהשוואה לאלו של נשים עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר.
במחקר נכללו 107 נשים שעברו 259 מחזורי טיפול עם גרימת ביוץ והזרעות. הושוו 58 נשים עם אנדומטריוזיס שעברו 137 מחזורי טיפול לעומת 49 נשים עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר שעברו 122 מחזורי טיפול. האנדומטריוזיס הייתה קלה ב- 41 נשים שעברו 100 מחזורי טיפול ומתונה ב- 17 נשים שעברו 37 מחזורי טיפול. כל הנשים עברו ניתוח לפרוסקופי להסרת נגעי האנדומטריוזיס בשבעת החודשים שלפני תחילת טיפולי הפריון. הטיפול כלל גרימת ביוץ, שנעשתה עם איקקלומין ב- 23 מחזורים ועם גונדוטרופינים ב- 236 מחזורים, בכולם בשילוב עם הזרעה תוך רחמית.
תוצאות המחקר הראו ששיעור ההריונות לכל מחזור היה דומה בקרב נשים עם אנדומטריוזיס קלה (21%) או מתונה (18.9%) מול נשים עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר (20.5%). שיעור ההריונות המצטבר בארבעה מחזורים של השראת ביוץ והזרעות היה גבוה, ודומה בנשים עם אנדומטריוזיס קלה (70.2%) או מתונה (68.2%) מול נשים עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר (66.5%).
תוצאות מחקר זה מעודדות, ומורות שכאשר נשים עוברות טיפול עם השראת ביוץ זמן קצר לאחר טיפול לפרוסקופי בנגעים קלים של אנדומטריוזיס, הרי שהטיפול יעיל מאד, ושיעורי ההצלחה לא שונים מאלה שמושגים עבור נשים שלא ידועה אצלן הסיבה לאי פריון.
עם זאת, יש לזכור שתוצאות מצוינות אלה מבוססות על מחקר רטרוספקטיבי עם שיטות מחקר מוגבלות באיכותן. בין היתר הטיפול לא ניתן באופן אקראי והנשים לא הושוו מול קבוצה של נשים עם אנדומטריוזיס קלה שלא עברה ניתוח לפרוסקופי.
המחקר מותיר על כן בעינו את ההתלבטות האם להפנות כל אישה עם אי פריון וחשד לאנדומטריוזיס לטיפול לפרוסקופי או לשקול זאת רק לאחר שמספר טיפולים עם השראת ביוץ והזרעות נכשלו. המחקר כן תומך בהפניית אישה עם אי פריון, שלאחר ניתוח לפרוסקופי בשל אנדומטריוזיס קל לא הצליחה להרות באופן עצמוני במשך שישה חודשים, לטיפול עם גרימת ביוץ והזרעות.
האם הפריה חוץ גופית מהווה את הטיפול המיטבי באי פוריות על רקע אנדומטריוזיס?
כפי שמנינו למעלה אנדומטריוזיס עלולה לפגוע בפוריות האישה בכמה מישורים, גם על ידי עיוות האנטומיה וגרימת הפרעה מכאנית למפגש הזרע והביצית בחצוצרה וגם על ידי שחרור של חומרי דלקת שמשפיעים באופן מקומי באגן ומשבשים את תהליך ההפריה של הביצית. הטיפול עם הפריה חוץ גופית מאפשר לכאורה להתגבר על קשיים אלה על ידי עקיפת החצוצרות וביצוע ההפריה והגידול הראשוני של העוברים במעבדה. הביצית המופרת שמתפתחת במעבדה משוחררת לכאורה מהסביבה השלילית שנגעי האנדומטריוזיס באגן עלולים להשרות. מומחי פריון רבים רואים על כן בטיפולי הפריה חוץ גופית כטיפול המוצלח ביותר עבור נשים עם אנדומטריוזיס.
האם השראת ביוץ וטיפולי הפריה מחמירים את מצב האנדומטריוזיס?
ידוע כי אנדומטריוזיס היא מחלה שמושפעת מאד מרמות ההורמון אסטרוגן. ברור שבהתאם הועלה חשש שהרמות הגבוהות של אסטרוגן, שמלוות את גירוי הביוץ בטיפולי פריון והפריה, עלול לגרום לחזרה של המחלה לאחר טיפול ניתוחי או להאצת התקדמותה בנשים שלא טופלו באופן ניתוחי. אך בפועל לא ניתן למצוא בספרות המקצועית תמיכה בהשערה זו. יש רק דיווח על מקרים בודדים של נשים שמחלתן לכאורה אובחנה כחמורה רק לאחר שעברו טיפולי פריון. לעומת זאת, ישנו מחקר חדש שלא מצא הבדל בשיעור החזרה של אנדומטריוזיס לאחר טיפולי הפריה בהשוואה לטיפול עם השראת ביוץ והזרעה בלבד, למרות הרמות הגבוהות יותר של אסטרוגנים בעת טיפולי ההפריה. כך שעד כה לא נמצאה עדות כי רמות גבוהות יותר של אסטרוגנים בטיפולי פריון קשורים להחמרת האנדומטריוזיס. לא ידוע גם האם ישנן תרופות רצויות יותר להשראת ביוץ כאשר יש חשש לחזרה של אנדומטריוזיס.
באנדומטריוזיס בדרגה חמורה (דרגה III או IV ) מה עדיף ניתוח או הפריה חוץ גופית?
עבור נשים שאובחנו בלפרוסקופיה כסובלות מאנדומטריוזיס חמורה (דרגה III /IV) לא נערכו עד כה מחקרים אקראיים מבוקרים המשווים בין יעילות ניתוח חוזר לעומת הפריה חוץ-גופית לשם שיפור הפריון. במחקר רטרוספקטיבי קטן נמצא שבקרב 23 נשים עם אנדומטריוזיס חמורה 70% השיגו הריון בשני טיפולי הפריה חוץ-גופית בעוד שרק 24% מקרב 18 נשים שעברו ניתוח חוזר השיגו הריון תוך 9 חודשים. מקובל על כן להמליץ על ניסיון טיפול עם הפריה חוץ גופית על פני ניתוח חוזר בנשים עם אנדומטריוזיס חמורה. עם זאת, מחקרים עדכניים מורים שיש מקום לשקול ניתוח לפרוסקופי חוזר בנשים אלו במידה וכשלו במספר טיפולי הפריה.
נראה כיום שעל מנת לבחור בין ניתוח לטיפולי הפריה על האישה והרופא לשקול מספר גורמים:
גיל האישה – ככל שהאישה צעירה יותר הרווח שהיא יכולה להשיג מהניתוח גדול יותר. בנשים מבוגרות (>35 שנה) קיים כבר חשש שהפריון שלהן ירוד גם מסיבות שאינן קשורות לאנדומטריוזיס.
משך אי-הפריון – קושי ממושך להרות מורה בד"כ על בעיה חמורה יותר ומצדיק בד"כ לשקול מוקדם יותר הפניה לטיפולי הפריה.
תסמינים- ברור שאישה הסובלת מכאבים או תלונות אחרות שקשורות לנוכחות נגעי האנדומטריוזיס האגן, תפיק תועלת משנית רבה יותר מהניתוח.
זמינות- לא בכל אזור מגורים ישנם מנתחים מנוסים שיודעים להתמודד עם ניתוחים חוזרים בנשים עם אנדומטריוזיס מפושטת. בדומה, לא בכל הארצות טיפולי הפריה זמינים.
עלות- בישראל ביטוחי הבריאות מכסים במידה מלאה גם את הניתוחים וגם את טיפולי ההפריה, לפחות לשני הילדים הראשונים. זאת בניגוד למצב בארצות רבות, היכן שלנשים קל יותר להשיג כיסוי ביטוחי לניתוח בשל תסמינים שאינם קשורים לאי הפריון, בעוד שטיפולי הפריה יקרים ורחוקים מהישג יד.
האם נשים עם אנדומטריוזיס מצליחות פחות בטיפולי הפריה חוץ גופית?
ההשפעה של אנדומטריוזיס על הצלחת טיפולי הפריה חוץ גופית מצויה במחלוקת, אך יש בהחלט מחקרים שמורים כי שיעורי ההצלחה נמוכים יותר בקרב נשים עם אנדומטריוזיס. זאת בהשוואה, למשל, לנשים עם חסימה בחצוצרות. מחקר שסיכם מספר מחקרים העריך שאצל נשים עם אנדומטריוזיס שיעורי ההיריון נמוכים בכ- 54%. לא ברור האם חומרת המחלה משפיעה באופן ישיר על שיעור הירידה בהצלחה בטיפולי הפריה.
לאור התוצאות הפחות מוצלחות בנשים עם אנדומטריוזיס הוצע לתת להן, במשך 3-6 חודשים לפני טיפולי ההפריה, תרופות מדכאות ביוץ (מסוג "האנאלוגים של GnRH", כמו דקאפפטיל או לופרון). מטרת הטיפול התרופתי היא לדכא את המוקדים של אנדומטריוזיס שמצויים באגן וכך להסיר את השפעתם על תהליך ההפריה. שלושה מחקריים אקראיים ומבוקרים הורו כי מתן ממושך של תרופות הדיכוי משפר לכאורה פי 4 את הסיכוי להצלחת טיפולי הפריה. מחקרים אלה מהווים אומנם את הבסיס להמלצה של מומחים רבים למתן טיפול תרופתי ממושך זה לפני טיפולי הפריה בנשים עם אנדומטריוזיס, אך למחקרים אלה חסרונות רבים מבחינת התכנון שלהם. בין היתר הטיפול התרופתי לא ניתן באופן סמוי — כך שהרופאים ידעו מי טופלה. בנוסף, במחקרים אלו לא ניתנו לשם השוואה תרופות אינבו (פלצבו).
האם טיפול כירורגי לפני תחילת טיפולי הפריה חוץ גופית משפר את התוצאות ?
בעוד שיש הוכחות שטיפול כירורגי באנדומטריוזיס עשוי לשפר את הסיכוי של האישה להרות באופן עצמוני, הרי שקיימת מחלוקת לגבי התועלת של ניתוח עבור אישה המיועדת ממילא לעבור טיפולי הפריה חוץ גופית. יש לזכור שלטיפול הכירורגי לשיפור הפריון יש שתי מטרות בנשים עם אנדומטריוזיס:
המטרה הראשונה היא להפריד את ההידבקויות ולשקם את האנטומיה של האגן על מנת לאפשר לזרע ולביצית למצוא את דרכם לקראת ההפריה בחצוצרה. כאן התועלת עבור אישה שאמורה לעבור טיפולי הפריה מוגבל ביותר מאחר והטיפול ממילא יעקוף את הבעיה המכאנית.
המטרה השנייה הינה להרוס את מרב נגעי האנדומטריוזיס על מנת להסיר את השפעתם הרעילה על השחלה, החצוצרה והרחם. במקרה זה לא ברור האם טיפול ניתוחי ישפר את תוצאות ההפריה. מומחים רבים סוברים שמאחר ובתהליך ההפריה ניתן לבצע דיכוי תרופתי ממושך של השחלות, ולאחריו גירוי יתר שחלתי דרכו משיגים בד"כ מספר גדול של ביציות, הרי שהתועלת בניתוח לפני תהליך ההפריה מוגבל. מחקר אחד הראה שלא היה קשר בין המועד לאחר הטיפול הניתוחי באנדומטריוזיס שבו החלו את טיפולי ההפריה לשיעור ההריונות שהושג.
בחינה של כלל המחקרים שפורסמו עד כה בנושא מורה כי לא ניתן כיום לקבוע האם טיפול כירורגי באנדומטריוזיס עשוי לשפר את הסיכוי של האישה להרות בטיפולי הפריה חוץ גופית, ונחוצים לנו בהקדם מחקרים אקראיים שיבדקו סוגיה חשובה זאת.
טבלה מספר 3. שיקולים מתי כדאי לכרות "ציסטת שוקולד" (אנדומטריומה) בשחלה.
ממצאים מחשידים לממאירות (זרימות דם לא תקינות, אזורים מוצקים, סמנים חריגים בדם)
תסמינים, בעיקר כאבים, שנובעים אולי מהציסטה
גודל הציסטה מעל 4 ס"מ
אישה בת יותר מ- 40 שנה
היסטוריה של זיהומם באגן
מיקום בשחלה שמפריע לביצוע שאיבת ביציות
האם יש לכרות את אנדומטריומות (ציסטות שוקולד) מהשחלות לפני מעבר לטיפולי הפריה חוץ גופית ?
האנדומטריומה הינה ציסטה שחלתית, מלאה בדם שנקרש, שנוטה לא להיעלם מעצמה. טיפול הורמונאלי, כמו נטילה ממושכת של גלולות, לא מזרז את ספיגתה. האבחנה נעשית בד"כ על בסיס בדיקת אולטרא-סאונד שמדגימה ציסטה בעלת מראה "עכור" (אקוגני) אופייני בשחלה. יש רופאים שסבורים שלאנדומטריומה השפעה מקומית "רעילה" על רקמת השחלה ועל כן עדיף להסירה לפני ביצוע טיפולי הפריה. בנוסף, קיים חשש כי דיקור של האנדומטריומה בעת שאיבת הזקיקים שבשחלה עלול לגרום לזיהום הציסטה. יש לזכור כי הנוזל דמוי השוקולד שממלא את האנדומטריומה מהווה מצע מזון נהדר לחיידקים, ועל כן חדירה של כמות קטנה של חיידקים עלולה להספיק להפיכת הציסטה השחלתית למורסה (אבצס) מלאה מוגלה. עם זאת, היווצרות מורסה בעקבות שאיבת זקיקים נדירה ביותר, וכנגד קיים חשש של ממש שכריתת האנדומטריומה תפגע ברקמת השחלה ובמספר הזקיקים שמושגים במהלך הטיפול.
ההמלצות המקובלות כיום על האיגודים הרפואיים המרכזיים בארה"ב ובאירופה הן שיש מקום להציע ניתוח להסרת הציסטה בנשים הסובלות מתסמינים, כמו כאב, שקשורים לאנדומטריומה. בנוסף, יש לשקול על סמך מצב האישה לבצע כריתה של כל אנדומטריומה גדולה (קוטר מעל 4 ס"מ). אנדומטריומות קטנות, שאינן מלוות בתסמינים ומאובחנות במהלך טיפולי הפריה, מחייבות מעקב, אך אין עדות כי הסרתן תשפר את פוריות האישה. כמו כן, יש לנסות להימנע בנשים עם אנדומטריוזיס מניתוחים חוזרים לפני טיפולי הפריה, אפילו בנוכחות אנדומטריומות.
טבלה מספר 4. האם כדאי אצל אישה עם אי פריון לכרות "ציסטת שוקולד" (אנדומטריומה) מהשחלה?
בעד:
מסיר מהשחלה את ההשפעה השלילית של חומרים המופרשים מהציסטה
מקל על תסמינים, בעיקר כאבים, שנובעים לעתים מהציסטה
מאפשר אבחון מדויק ושולל את האפשרות של רקמה סרטנית בציסטה
מונע הפרעה לביצוע שאיבת ביציות ואפשרות של הזדהמות הציסטה
ניתן לטפל באותה עת במוקדי אנדומטריוזיס ולהפריד הידבקויות באגן
נגד:
אין הוכחה שכריתת הציסטה משפרת את הפריון
יחד עם הציסטה נכרתת גם רקמת שחלה בריאה ונאבדים זקיקים בריאים
כריתת השחלה עלולה לפגוע באספקת הדם לשחלה ולהפחית את התגובה השחלתית
יש סכנה של היווצרות הידבקויות סביב השחלה ממנה נכרתה הציסטה
בשיעור גבוה של נשים הציסטות מופיעות מחדש בשחלה לאחר הניתוח
יש סיכון קטן לפגיעה משמעותית ובלתי הפיכה בתפקוד השחלות
הניתוח הלפרוסקופי מחייב מיומנות גבוה וכרוך בעלויות וסיבוכים
הניתוח דוחה את תחילת טיפולי הפריון.
האם שאיבה של אנדומטריומה קטנה עדיפה על ניתוח לכריתה?
לשאיבה של אנדומטריומה, ציסטה שחלתית עם תוכן דמוי שוקולד בתוכה, יש מספר יתרונות תאורטיים. השאיבה נעשית תחת הנחיית אולטרא-סאונד, בעזרת מחט שדוקרת את כיפת הנרתיק, בדומה לשאיבת ביציות מהשחלה. הפעולה קצרה ופשוטה ואינה מחייבת הרדמה. בנוסף, נמנע הצורך בניתוח לפרוסקופי פולשני יותר ואין לכאורה סכנה לפגיעה ברקמה השחלתית. בהתאם, בניגוד לניתוח כריתת הציסטה, צפוי שלא תהיה ירידה בתגובת השחלה לתרופות להשראת ביוץ ולא תהיה פגיעה ארוכת טווח בעקבות הפחתה ברזרבה השחלתית. בנוסף, לאחר שאיבה נדיר שייווצרו הידבקויות סביב השחלה, כך שאין סכנה ליצירת בעיה מכאנית, שעלולה להפריע להגעת הביצית לחצוצרה.
שאיבה של ציסטה בשחלה אינה נעדרת סיבוכים, למשל דימום מקומי או זיהום והיווצרות מורסה בשחלה. למרות שלא ידוע מה שיעור הסיכון להתפתחות מורסה שחלתית, הרי שמדובר בסיבוך נדיר אך מאד מסוכן. ולכן ישנם רופאים שנמנעים כיום בכל מקרה מדיקור של האנדומטריומה בעת שאיבת ביציות בשל החשש מפני זיהום.
לעתים הציסטה מכילה נוזל כה סמיך שקשה מאד לשאוב את תוכנה. אך הבעיה העיקרית של שאיבת כל ציסטה שחלתית, ובמיוחד של אנדומטריומה, הינה הנטייה שלהן להישנות. כלומר, בכמחצית המקרים הציסטה תחזור ותתמלא זמן קצר לאחר השאיבה, כך שלמעשה הבעיה לא נפתרה כלל. בנוסף, שאיבה של אנדומטריומה לא מאפשרת בדיקה פתולוגית של הציסטה למרות שקיים סיכון נמוך מאד כי חלה השתנות ממאירה בחלק מהציסטה השחלתית. רק כריתת הציסטה בשלמותה מאפשרת לשלול בוודאות את האפשרות הנדירה של נוכחות גידול ממאיר בשחלה, ומתן טיפול בהתאם לממצא. יש לציין שבמקרים בהם יש מאפיינים קלים או "גבוליים" של ממאירות בציסטה השחלתית, ניתן להסתפק בכריתת הציסטה, ללא צורך בכריתת השחלה כולה ותוך שימור הפריון. בנוסף, ניתוח לפרוסקופי לשם כריתת האנדומטריומה מאפשר גם אבחון חד משמעי של היקף האנדומטריוזיס באגן ולפי הצורך מתן טיפול יעיל להסרת הנגעים שגורמים לכאב והפרדת הידבקויות סביב השחלות והחצוצרות.
טבלה מספר 4. מה היתרונות והחסרונות של שאיבת התוכן של "ציסטת שוקולד" (אנדומטריומה) בשחלה?
בעד:
פעולה קצרה ופשוטה שאינה מחייבת הרדמה
סכנה פחותה לפגיעה ברקמת השחלה
נדיר שייווצרו הידבקויות סביב השחלה
נגד:
יתכן זיהום והיווצרות מורסה בשחלה
בכמחצית המקרים תהיה חזרה של הציסטה תוך זמן קצר
לא מאפשר אבחון מדויק ושלילת האפשרות הנדירה מאד של סרטן
המאמר נכתב על ידי : 
פרופ' דוד סוריאנו הינו מומחה למיילדות, גינקולוגיה ופוריות.
מנהל את מרכז המומחים לרפואת נשים ברמת החייל, 4women, מנתח בכיר באסותא וב-HMC ובבי"ח רפאל. פרופ' סוריאנו מומחה בתחום הכירורגיה הגינקולוגית, מבצע היסטרוסקופיות אבחנתיות וניתוחית מזה למעלה משני עשורים.
