לפני ניתוח:
שיחה מקדימה לפני ניתוח לפרוסקופי באנדומטריוזיס
ישנה חשיבות רבה לשיחה המקדימה, להצגת שאלות וקבל מידע ממקור ראשון, מהימן וברור.
הכרה מעמיקה עם המטופלת: עברך הרפואי, עברך המיילדותי, רצון לפוריות, טיפולים קודמים, והכרת התסמינים יחד עם בדיקה מדוקדקת. הדגש ינתן על הכרת כלל תלונותייך!!
הכרת כל התסמינים מהן את סובלת: עלינו להכיר את כל תלונותייך, תלונות הקשורות לכאבים (ממתי, מתי, דרגת חומרה, מיקום,) אי פוריות, חשד למעורבות המחיצה בין הנרתיק לרקטום, למעי או לשלפוחית שתן. כאבים במהלך הווסת, במהלך קיום יחסים, במהלך יציאות, הקרנה למע השתן ועוד
הדמייה: יש לבצע בדיקת אולטראסונד בטני ונרתיקי לפני כל החלטה על ניתוח, לעיתים יש צורך בהדמיה נוספת, MRI, ציסטוסקופיה, או קולונוסקופיה.
בדיקות לפני ניתוח:
ס"ד, כימיה, תפקודי קרישה, צילום חזה ואק"ג על פי הגיל ובדיקות נוספות על פי הנחיית הרופא.
CA-125 הינה בדיקה אשר חורגת מתחום הנורמה במקרים רבים של אנדומטריוזיס עם כי אינה ספציפית ואינה אופיינית רק למקרי אנדומטריוזיס.
צום: עלייך לצום 6 ש' לפני הניתוח, ניתן לשתות מים עד 4 ש' לפני הניתוח.
הכנת מעיים: על פי סוג הניתוח ומידת האפשרות למעורבות המעי תעברי הכנת מעיים לפני הניתוח. יש להימנע מארוחות כבדות יומיים לפני הניתוח. יש להקפיד על יציאות סדירות טרם הניתוח.
השתתפות מולטי-דציפליארית בניתוח: לעיתים יש צורך בהיערכות של מומחים כירורגיים נוספים בניתוח. בעיקר כאשר מדובר באפשרות של מעורבות מעי או שלפוחית שתן בתהליך האנדומטריוזיס.
הגעה לבית החולים: 4 ש' לפני ניתוח, הניתוחים מבוצעים במסגרת אשפוז יום ודורשים לעיתים אשפוז למשך 24 ש'.
מהלך הניתוח:
לאחר הרכבת עירוי מתחילה פעולת ההרדמה הכללית ולאחריה מבוצעת לפרוסקופיה אבחנתית, במהלכה סוקרים את חלל הבטן והאגן. במהלך הסקירה ניתן לזהות את הרחם השחלות והחצוצרות, לוודא את תקינות אברי המין, לגלות מוקדי אנדומטריוזיס,הידבקויות, ציסטה שחלתית- אנדומטריומה, מעורבות של אברי האגן וניתן לקבוע מה מיקום המוקדים ודרגת החומרה. היכולת לזהות מוקדי אנדומטריוזיס דורשצ ניסיון ומיומנות הנרכשת לאחר שנות ניסיון.
בשלב שני מבוצעת לפרוסקופיה ניתוחית.
מטרות הניתוח:
אבחנה היסטולוגית מטרתה לקבוע כי אכן מדובר באנדומטריוזיס
טיפול במקרים של כאב אגני עז שאינו מגיב לאנלגטיקה ע"י כריתת מוקדים וצריבתם, הפרדת הידבקויות והסרת ציסטות שחלתיות (אנדומטריומה)
בירור אי פריון- בדיקת המעבר בחצוצרות
טיפול באי פריון על רקע אנדומטריוזיס
יתרונות הלפרוסקופיה:
יכולת סקירת אגן ובטן עליונה בצורה אופטימלית
אפשרות לאבחון וטיפול באותו ניתוח
הסרת ציסטה שחלתית ושליחתה לבדיקה
ביצוע ניתוח רחב היקף ללא פתיחת בטן
שיפור בתסמינים כגון כאב אגן כרוני, כאב בעת קיום יחסים ועוד
שיפור יכולת הפריון
שיעור הידבקויות אגניות וזיהום שלאחר ניתוח קטן לעומת ניתוחי פתיחת בטן
משך אשפוז קצר, החלמה מהירה
קורלציה בין הממצאים בלפרוסקופיה לבין הוכחה היסטולוגית:
הקורלציה בין ממצאים ויזואליים במהלך הלפרוסקופיה והוכחה היסטולוגית תלויים בעיקר בניסיון המנתח. מוקדי אנדומטריוזיס מופיעים בצורות שונות על פי תקופת התפתחותם ולכן ניתן בנקל להחטיא במהלך הניתוח מוקדים אלו ולא לזהותם. גם כאשר מנתח מנוסה מבצע את הניתוח ישנה חשיבות עליונה לדגימת הממצאים ולקבלת אישור היסטולוגי.
בעבודות שונות מעריכים כי כרבע מהנשים עם מוקדי אנדומטריוזיס לא אובחנו במהלך לפרוסקופיה שבוצעה מסיבות שונות. בעבודה פרוספקטיבית (Walter, Am J O&G, 2001) שכללה 44 נשים עם כאב אגן כרוני נבדקו כל המוקדים אשר נראו למנתח כמוקדי אנדומטריוזיס רק כמחצית מהמוקדים שנראו למנתח אושרו היסטולוגית כמוקדי אנדומטריוזיס (PPV – 45%, sensitivity – 97%, specificity – 77%. NPV-99%)
תוצאות אלו המעידות על אבחון לא מדויק ללא שימוש היסטולוגי נמצאו גם בעת ביצוע הניתוח בלפרוסקופיה וגם בלפרוטומיה.
לכן יש להכיר את כל מגוון הופעת המוקדים, צורות שונות ומראה שונה ויש לאבחנם היסטולוגית.
הטיפול הלפרוסקופי בנשים עם אנדומטריוזיס וכאבי אגן כרוניים:
לאחר ביצוע סקירת הבטן והאגן, סקירת הרחם החצוצרות והשחלות ולאחר דגימת המוקדים לשם קבלת אבחון מתחילה הלפרוסקופיה הניתוחית אשר כוללת:
הסרת ציסטות שחלתיות ( אנדומטריומות)
הפרדת הידבקויות
אבלציה של כל מוקדי האנדומטריוזיס והסרת הנודולים
ביצוע LUNA צריבה של אזור הרצועות האוטרוסקראליות לשם טיפול בכאבים הכרוניים.
כיצד מגדירים הצלחת ניתוח?
הצלחת הניתוח מוגדרת על פי מטרותיה שהם השגת הריון או הסרת הציסטה השחלתית ללא פגיעה בתפקוד השחלה, שיפור והעלמות כאבי האגן למרווח זמן מרבי.
שיעור ההריונות הספונטני לאחר ניתוח לפרוסקופי עומד סביב 50% ללא קשר לצורות האנרגיה שבו השתמשו (לייזר, חשמל וכ').
לא ניתן לקבוע עדיין באופן ברור מה הוא הקשר בין הצלחת הניתוח לדרגת חומרת המחלה ולא לעומת טפול תרופתי עקב חסר בעבודות משוות.
סיכונים:
הסיבוכים בניתוח קשורים להרדמה הכללית, וללפרוסקופיה הניתוחית.
הסיבוכים האפשריים פגיעה בכלי דם או איבר בטני בעת הכניסה לבטן, דימום או זיהום. במקרים של אנדומטריוזיס מפושט עם מעורבות של איברים שכנים רמת הסיכון לפגיעה במעי או שלפוחית שתן או האורתר עולה ולפיכך נדרשת מיומנות גבוהה וניסיון רב.
כאשר מדובר בכריתת אנדומטריומה נדרשת מיומנות על מנת למזער את הנזק לשחלה, בעיקר בעת נוכחות ציסטות גדולות מ-5 ס"מ, בעת ציסטות דו צדדיות וכאשר מטרת הניתוח להפריד הידבקויות ולשקם חצוצרות שנפגעו.
קיימו טכניקות שונות אשר מטרתן למנוע נזק לתפקוד השחלה אשר במקרים של ציסטה גדולה כבר ניזוקה, וזאת ע״י מנעת שימוש באנרגיה טרמית ומניעת צריבת השחלה.
