הדבקויות אגניות: מה חשוב לדעת?
הדבקויות באגן נוצרות בעקבות ניתוחים או כתוצאה ממחלות המערבות את חלל האגן כגון דלקות אגניות, דלקות מעי כרוניות או אנדומטריוזיס. היקף הבעיה אינו ידוע וקיימות הערכות בלבד לגבי התחלואה והעלות הכלכלית של בעיה זו. מחקר ה SCAR שפורסם ב- 1999 היה הראשון אשר הראה כי הדבקויות שלאחר ניתוח הן גורם משמעותי בתחלואה ותמותה ואחראיות למרבית מקרי חסימת המעיים, כאב אגן כרוני, כמו גם למקרים רבים של עקרות משנית וסיבוכים ניתוחיים.
בעשורים האחרונים, עם צבירת ניסיון בגישה הלפרוסקופית, הוכח כי גישה זו אכן מסייעת להפחתת הידבקויות שלאחר ניתוח לעומת פתיחת בטן. כמו כן הלפרוסקופיה משמשת לטיפול בהידבקויות קשות אך עם זאת אינה מונעת לחלוטין יצירת הידבקויות. נושא מניעת הידבקויות הפך לאחרונה לתחום חשוב במחקר ומאמרים רבים פרסמו לאחרונה בנושא מניעת הידבקויות שלאחר ניתוח.
מטרת סקירה זו היא להביא בפני הקורא את החידושים הרבים שחלו בשנים האחרונות במחקר טיפול ומניעת הדבקויות.
אפידמיולוגיה
הקשר בין ניתוחים בטניים לבין יצירת הידבקויות אינו חדש וידוע מזה שנים רבות. נמצא שעד 75% ממקרי חסימה של מעיים דקים קשורים להידבקויות אשר נוצרו בעקבות ניתוח קודם. הדבקיות נמצאו כגורם העיקרי לכאבי אגן כרוניים וכגורם חשוב בעקרות משנית בנשים – כ 20% מהמקרים .מחקר SCAR תוכנן לשם לימוד היקף בעיית ההידבקויות לאחר ניתוחים ומידת המעמסה על שרותי הבריאות שהן מביאות.
המחקר השתמש במאגר נתונים בסקוטלנד ובו 5.1 מליון מטופלים וכלל איסוף וניתוח מידע ומעקב ארוך טווח על כלל המנותחים ( 29,790 מנותחים ) החל משנת 1986.
ממצאים: במהלך 10 שנים אושפזו 35% מהמנותחים פעם אחת או יותר בשל סיבוכים הקשורים להידבקויות 21,347) אשפוזים חוזרים). (ממוצע 2.1 פעמים).
5.7% מהאשפוזים היו קשורים ישירות להידבקויות. ניתוחים במעי הסופני (קולון ורקטום) שחלה וחצוצרה היו בסיכון הגבוה ביותר לצורך באשפוזים חוזרים בשל הדבקויות. יש לציין כי כמות האשפוזים הלכה וגדלה עם השנים.
במחקר המשך (SCAR2 ) נמצא כי השימוש הגובר בגישה הלפרוסקופית לא מנעה יצירת הידבקויות. החוקרים מסכמים שהדבקויות עדיין מהוות מעמסה קשה למנותחים לרופאים ולמערכת הבריאות. ושהשכיחות צפויה לעלות בשל הזדקנות האוכלוסיה המנותחת.
כיצד נוצרת הדבקויות?
הדבקויות הן תגובה של הרקמה לפגיעה. הפגיעה יכולה להיות מכנית, טרמית, או חשמלית כמו לאחר ניתוח או כתוצאה מפגיעה כימית, רדיולוגית כמו לאחר הקרנות. הפגיעה מעוררת שרשרת אירועים שבסופם נוצרים משקעי פיברין המחברים בין נקודות בחלל הצפק. החלמתו של חלל הצפק מהירה מאד וניתן למצוא הדבקויות כבר 3 שעות לאחר הנזק. רוב ההידבקויות זמניות ומתפרקות לאחר 72 שעות, אך בהעדר גורמי פירוק מספקים (כמו לאחר ניתוח נרחב)או בהפרעה לתהליכי הפירוק (כמו באנדומטריוזיס או זיהום) יווצרו הדבקויות אשר ישארו לארוך זמן.
תוצאות של הידבקויות
הדבקויות כאמור עלולות לגרום להפרעה בתפקוד מערכת העיכול עד למצב של חסימות מעי לאחר ניתוח, כאבי בטן או אגן כרוניים, כאב בעת קיום יחסים, הפרעה במתן שתן ועקרות.
דרכים להפחתת הדבקויות שלאחר ניתוח
ניתן להפחית את שיעור ועוצמת ההידבקויות במהלך ניתוח על ידי מספר צעדים בסיסים, אשר תלויים בגישה הניתוחית כגון לפרוסקופיה ובמיומנות המנתח: נגיעה מיזערית ברקמה, שימוש מופחת בתפרים או שימוש בתפרים עדינים ולא ריאקטיביים, הפחתת כמות הגופים הזרים, הפחתת הסיכון לזיהום, שימוש בהגדלה, מניעת התייבשות הפריטונאום, מניעה ככל האפשר מיצירת נזק רקמתי ושימוש בחשמל, ומניעת נשירת טלק מהכפפות.
קיימות שיטות נוספות להפחתת הדבקויות: מתן תרופות, בצורה סיסטמית או מקומית ושימוש בתכשירים: נוזלים המוחדרים לחלל הצפק ותכשירים יוצרי חייץ (Barriers) בחלל הצפק.
תרופות
השימוש בתרופות עד כה לא צלח במניעת הידבקויות. נבדקו תרופות רבות, הן במתן תוך צפקי במהלך הניתוח והן במתן סיסטמי. לא נמצאה עדיין תרופה המונעת הדבקויות בצורה יעילה.
הזלפת נוזלים לחלל הצפק:
הרעיון הבסיסי של הפרדה מכנית של אברי הבטן על ידי הצפתם בנוזל (Hydro-floatation) נבדק במחקרים רבים. שטיפת חלל הצפק על ידי תמיסות שונות לא הביאה להפחתת כמות ההידבקויות באופן משמעותי. לעיתים נצפו גם תופעות לוואי. חוסר היעילות של התמיסות קשור בספיגתם המהירה מחלל הצפק.
בשנים האחרונות נבדק נושא ההצפה מחדש, הפעם תוך שימוש בתמיסת Icodextrin 4%-ADEPT. יתרונה של תמיסה זו, המשמשת כבסיס לדיאליזה פריטונאלית הוא ספיגתה האיטית מחלל הצפק, והימצאותה בחלל הניתוחי במשך חמשת הימים שלאחר ניתוח בהם מתרחשות ההידבקויות.
בטיחות התכשיר:
כדי לעמוד על נוחות השימוש והבטיחות של התכשיר הוקם ה ARIEL Registry. מניתוח נתונים של 1738 חולים לאחר לפרוסקופיות ופתיחות בטן.עולה שהשימוש בתכשיר קל פשוט ואינו מלווה בתופעות לואי משמעותיות.
שני מחקרים בדקו את היעילות של התכשיר: PAMELA הוא מחקר שהוצג בכנסים אך תוצאותיו לא התפרסמו בעיתונות. המחקר מצא שIcodextrin-ADEPT מוריד שכיחות הדבקויות יחסית לתמיסת רינגר.
במחקר אחר אצל 62 נשים נמצאה ירידה בכמות ההדבקויות, בהיקפם וחומרתם.
חומרים יוצרי חייץ ( Barriers):
חומרים אלו מונחים במקום בו קיים חשש ליצירת הדבקויות, כגון איזור ניתוח. החומרים מפרידים בין האיברים ועוזרים להחלמתך האיזור ללא הדבקויות.
Interceed היא יריעה של פחמימה מורכבת (ORC צלולוז מחומצן). היריעה נספגת בקלות, קלה לשימוש ומשפעלת את המערכת החיסונית. חסרונותיה הן: בכך שעלולה להנתק ולנדוד ממקום ההנחה ובכך שעוזרת רק באופן נקודתי. עם זאת הוכחה כיעילה באופן משמעותי במספר עבודות מבוקרות, הן במניעת הדבקויות ראשונית והן הפחתת התחולאה מהדבקויות.
Gore-Tex הוא חומר סינטטי הנמצא בשימוש נרחב כחומר טלאי בניתוחים לתיקון קרום הלב וכלי הדם. החומר נמצא יעיל מאד במניעת הדבקויות מקומיות אך שימושו מוגבל מאד בשל העובדה שדורש תפירה למקום הפעולה ודורש הסרה בניתוח נוסף.
לסיכום:
הדבקויות מהוות בעיה שכיחה או לא מוכרת דייה בקרב הציבור. מניעת הידבקויות חשובה בעיקר במקרים של מחלות הקשורות קשר הדוק ליצירת הדבקויות כגון אנדומטריוזיס ובעיקר בנשים המעוניינות בפריון. לאחרונה נעשה מאמץ רב בחקר היארעות ובהבנה של התהליכים הגורמים להידבקויות ומניעתן.
הפחתת הדבקויות תלויה בגישה הניתוחית כאשר ללפרוסקופיה יתרון בהפחתת הדבקויות. בנוסף נרכש ניסיון בשימוש בתכשירים להפחתת הדבקויות. האדפט בעל תפקיד בשל יכולתו למנוע הדבקויות נרחבות כמו במקרים של אנדומטריוזיס וזיהום מפושט ובשל קלות השימוש בו. האינטרסיד מתאים יותר למקרים בהם יש צורך במניעה מקומית של הדבקויות כמו בניתוחי הסרת שרירן. אם זאת לטכניקת הניתוח עדיין חשיבות מכרעת. הקפדה על כללי הכירורגיה הנכונה יחד עם שימוש באמצעים חדשים והמשך מחקר עשויים להפחית את שיעור ההדבקויות ואת התחלואה הנלווית להן.
