כיצד נוצר שרירן ברחם
הופעת שרירנים שכיחה בשנות 40-50 לחיי האישה. מעל לגיל 35 שכיחותה כ- 30%, והשכיחות עולה עם הגיל. בגיל 50 ניתן למצוא שרירנים ב- 50% מכלל הנשים. מרבית הנשים (70%) עם רחם שרירני הינן אסימפטומטיות. שרירנים שכיחים יותר בנשים שחורות ביחס של 1:3 לעומת נשים לבנות.
מקור הגידול הוא לרוב מתא שריר חלק אחד. השרירנים מושפעים הורמונלית מאסטרוגן ופרוגסטרון. אסטרוגן מהווה גורם סיכון עיקרי לגדילת שרירנים, ולאחר גיל המעבר ישנה נסיגה בגודל השרירנים. נמצא עליה בכמות רצפטורים לאסטרוגן ברקמת השרירן ברחם בשלב פוליקולרי של המחזור. כמו כן נמצא בשרירן ברחם יותר רצפטורים לפרוגסטרון ועליה בגורמי גדילה כגון IGF – I. ככל הנראה האסטרוגן גורם לעליית רצפטורים לפרוגסטרון והאחרון משפיעה על הגדילה יחד עם גורמי הגדילה.
השמנת יתר מעלה סיכון לגדילת שרירנים. עישון מוריד שכיחות שרירנים. בעת הריון ישנה האצה בגדילת השרירנים, אולם באופן כללי נשים ולדניות ( (multiparous ) נמצאות בסיכון נמוך יותר להתפתחות של רחם שרירני (1).
מיקום השרירנים ברחם
שרירן ברחם ברחם מתפתח לרוב בגוף הרחם ועם גדילתו מיקומו עשוי להשתנות. יש גם שרירנים שמתפתחים בצוואר הרחם ובליגמנטים העגולים. שרירן ברחם המצוי בתוך שריר הרחם נקרא תוך דופני (intramural ), שרירן ברחם הבולט לחלל הרחם – תת רירי (sub mucous ), שרירן ברחם הבולט לפריטונאום העוטף את הרחם – תת סרוזי (sub serous ). שרירנים תת סרוזי ותת רירי יכולים לפתח גבעול ואז הם יקראו pedunculated . שרירן ברחם תת סרוזי על גבעול יכול לעיתים לקבל הספקת דם ממקור אחר (בדרך כלל מהאומנטום) ואז הוא יקרא parasitic leiomyoma . שרירן ברחם על גבעול תת רירי יכול להתפתח ולהיוולד מצוואר הרחם – שרירן ברחם מולד myoma nascent. מקרים אלו נמצאים בסיכון יתר להתפתחות זיהום.
התפתחות שרירן ברחם ברחם מלווה בשינויים כרומוזומליים, ב-19% בשרירנים תת ריריים, 35% בתוך דופניים ו- 29% בתת סרוזיים. מבין כל אלה התת ריריים הם עם הסיכון הגבוה יותר להתפתחות של ממאירות. אם כי לא ברור עדיין האם אכן ישנה השתנות לממאירות.
מספר השרירנים ברחם
התפתחות שרירנים הינה לרוב בגוף הרחם. לרוב ישנם מספר שרירנים והנ"ל יכולים להופיע במיקומים שונים וגדלים שונים בו זמנית. שרירן ברחם בודד אינו המצב השכיח. גודל השרירנים משתנה ממס' מילימטרים ועד עשרות סנטימטרים. גדילת השרירן ברחם יוצר מעטפת מדומה (pseudo capsule) בנויה מתאי שריר הרחם ורקמת חיבור בצבע אפור לבן. היא נוצרת מלחץ של השרירן ברחם על הרקמה סביב תוך כדי גדילתו.
בבדיקה היסטולוגית. ניתן להבחין כי השרירן ברחם בנוי משכבות סיבי שריר חלק, שזורות שתי וערב ובניהם רקמת חיבור ומעט כלי דם. בין המעטפת מדומה לשרירן ברחם אין בד"כ כלי דם.
שרירן ברחם שפיר נמצא מיטוזות מועטות, פחות מ- 5 ל- 10 משטחי מיקרוסקופ (High Power Field ). בשרירנים ממאירים, סרקומות, נמצא מעל 10 מיטוזות ל- 10 HPF . כאשר ישנם בין 5-10 מיטוזות מידת הממאירות של השרירן ברחם לא ברורה – Tumors of uncertain malignant potential" ".
סוגים נוספים של שרירנים ברחם
1. Cellular Leiomyoma – מאופיין בריבוי תאים אך מיעוט מיטוזות. יכול להטעות עם סרקומה.
2. Intra venous Leiomyoma – גידול שפיר של שריר חלק יוצא מהפרמטריום וחודר לכלי דם, עלול להגיע עד לחדרי הלב. כריתה מלאה מהווה טיפול ומובילה לריפוי.
3. Leiomyomatosis Peritonealis Disseminata – גידול שפיר של תאי שריר בכלי דם קטנים על פריטונאום שמכסה את הרחם ואברי האגן, מאופן בנודולים שריריים מרובים. אינו ממאיר ואינו חודר לכלי דם. טיפול כריתת רחם מלאה.
השתנות או התנוונות שרירנים לעיתים נוצרת לאורך הזמן, בעיקר עקב ירידה הספקת הדם לשרירן ברחם. משמעות שינויים אלו היא בעיקר הופעת תסמינים מאפיינים והחשד להתפתחות ממאירות.
ישנם מס' שינויים שהשרירן ברחם יכול לעבור :
1. השתנות היאלינית – ההשתנות השכיחה. שכיחה בהריון עקב גדילה מהירה יש החלפה של השריר החלק ברקמה היאלינית.
2. השתנות ציסטית – שכיחה פחות, תהליך המשכי להשתנות היאלינית עם התפתחות אזורים העוברים התנזלות ויוצרים אזורים ציסטיים בתוך השרירן ברחם.
3. הסתיידות שרירנים – קורת עקב שקיעת סידן בשרירן ברחם ובמעטפת שלו. שכיח יותר במבוגרות ושחורות, סוב סרוזיות ושרירנים על גבעול. ניתן לזהותה בצילום רנטגן.
4. השתנות אדומה Carneous / Red Degeneration – נוצר עקב גדילה מהירה ויצירת נמק של השרירן ברחם בעת הריון, מלווה בשבירת כלי דם ודימום לתוך השרירן ברחם. מופיע בכ- 8% משרירנים בהריון.
5. השתנות שומנית – השתנות רקמת השריר לרמה שומנית. נדיר.
6. השתנות זיהומית – שכיחה יותר בשרירנים תת ריריים על גבעול, במיוחד באלו ההופכים לשרירנים מולדים.
7. השתנות ממארת – השתנות של שרירן ברחם שפיר לממאיר (Sarcoma, Leiomyosarcoma ) אינה שכיחה. מחקרים שונים מדווחים של שכיחות שנע בין 0.1-0.49%. ככל הנראה פחות מ- 0.29%.
התסמינים השכיחים ברחם שרירני
מרבית הנשים עם רחם שרירני אינן חוות סימפטומים ומתגלים באופן אקראי בבדיקות שגרתיות. שיעור הנשים הסימפטומטיות על רקע רחם שרירני הוא כ- 30% ותלונותיהן תלויות בעיקר במיקום השרירנים וגודלם.
דימום – כשליש מהנשים עם שרירן ברחם סובלות מדימום מוגבר. בד״כ כאשר השרירנים הם שרירנים תת ריריים ותוך דופניים. מהווה במקרים רבים סימן ראשון לקיום רחם שרירני. הדימום השכיח הוא מסוג מנורגיה (דמם ויסתי מוגבר), אולם יתכן גם מטרורגיה (דמם בין וסתות) ומנומטרורגיה. דימום רחמי מוגבר הינו הסימן השכיח ביותר להימצאות שרירן ברחם.
הדימום המוגבר בשנים עם רחם שרירני מתפתח עקב בצקת, נמק והתכייבות של רירית הרחם מעל השרירן ברחם. מנגנונים נוספים הם גדילת פני השטח של האנדומטריום, היפראסטרוגניזם מקומי היוצא רירית היפרטרופית ולעיתים פוליפים בסמוך לשרירנים תת ריריים, הפרעה בכיווץ שריר הרחם ועקב כך הפרעה בכיווץ כלי דם ספירליים וכן לחץ של שרירנים תוך דופניים על ורידים בשריר הרחם ויצירת גודש והגברת הדמם (2).
דימום המופיע לאחר האל ווסת (post menopausal ) עשוי להיגרם משרירן ברחם תת רירי היוצא לחץ, נמק והתכייבות של רירית הרחם. אולם, ככלל יש לשלול סיבה אחרת לדימום זה ויש לשלול ממאירות לפני שמאשימים את השרירן ברחם, וכן במקרים של דמם בין מחזורים.
לחץ – גדילת שרירנים יכולה לגרום ללחץ על איברים ותסמינים בהתאם. השכיח הוא לחץ על שלפוחית בשתן. תסמינים שכיחים כוללים תחושת דחיפות, תכיפות, בריחת שתן לעתים אף בריחת שתן במאמץ, עצירת שתן ובריחת שתן עקב נפח עודף (overflow incontinence). האחרונים קורים עקב לחץ על האורטרה בשרירנים צואריים או שרירנים מולדים גדולים. אחת התלוות השכיחות אצל נשים עם רחם שרירני היא תחושת לחץ על שלפוחית השתן או תפיחות בטן. רחם שרירני גדול מאד כזה מעל 20 שב', לעיתים יוצר לחץ על האורטרים והופעת הידרונפרוזיס והידרואורטר אם כי מצבים אלו נדירים מאד, אלו הפיכים לאחר כריתת רחם.
בד״כ רחם שרירני אינו גורם ללחץ על המעיים. יתכן לחץ על הרקטום בשרירנים אחוריים עם תחושת טנזמוס או עצירות. לעיתים ישנם הדבקויות עם שרירנים תת סרוזים ללולאות מעי דק והווצרות חסימות מעיים. התלונה העיקרית הקשורה למצב של רחם שרירני הינה תפיחות בטן ואי נוחות ולעיתים לחץ על שלפוחית השתן ותכיפות ודחיפות.
כאבים – כאבים מופעים בשליש מהנשים עם רחם שרירני הסובלות מתסמינים. שרירן ברחם ברחם עלול לגרום כאבי בטן ואגן, אי נוחות בטנית, תחושת מלאות בטנית ודיספראוניה (כאבים במגע מיני). בנשים עם שרירנים הסובלות מדימום מוגבר שכיח למצוא גם דיסמנוריאה (כאבים בזמן הוסת). כאבים חריפים יכולים להופיע בנשים שם שרירן ברחם על גבעול שעובר שיזור או שינויים דגנרטיביים חריפים בהריון (red degeneration).
אדנומיוזיס המתאפיין ברחם מוגדל ודיסמנוריאה יכול להוות אבחנה מבדלת לרחם שרירני עם כאבים.
בהערכת כאבים יש תמיד לשלול גורמים אחרים לכאב לפני שמאשימים את השרירן ברחם על מנת לא לפספס מצבים מסכני חיים.
גדילה מהירה – בעבר נחשבה גדילה מהירה לסמן של השתנות ממאירה של שרירן ברחם. גדילה מהירה הוגדרה כגדילת הרחם של מעל ל- 6 שב' הריון בשנה או פחות. הוכח כי אין משמעות לגדילה מהירה זו והיא לא מלווה בהגברת סיכון להתפתחות סרקומה בתקופה שלפני גיל המעבר. לעומת זאת בשנים שלאחר חדלון הווסת, גדילה הרחם מעלה חשד לממאירות ואי לכך מצריכה ניתוח. אין כלל או נוסחה לקצב גדילה מעבר לגיל המעבר. להערכת גדילה מומלץ הערכה סונוגרפית בנוסף להערכה קלינית. ישנם החולקים גם על נושא הגדילה של רחם שרירני לאחר הבלות כסימן לסרקומה אך אין ספק שמצב זה דורש התייחסות.
הפרעות פריון – שרירנים יכולים להוות מכשול לפריון ע"י מספר מנגנונים: שרירן ברחם תת רירי עלול לפגוע ברירית הרחם ולהפריע להשרשת הזיגוטה, הפרעה בהשרשה עלולה לנבוע משינוי כלי הדם בדופן הרחם כתוצאה מנוכחות השרירן ברחם. שרירן ברחם עלול להפריע מכנית בצוואר הרחם או באזור פתחי החצוצרות ע"י הפרעה למעבר זרע וביצית. נמצא גם כי בנשים עם שרירנים יש יותר מחזורים לא ביוציים.
לגבי שרירנים תת ריריים ישנה הסכמה כי שרירנים עלול פוגעים ביכולת להרות באופן ספונטני וגם במהלך טיפולי פריון מתקדמים, לגבי שרירנים תוך דופניים גדולים המגיעים עד לרירית ודוחקים אותה ישנם עדויות המראות כי ישנה פגיעה בשיעור ההריונות לעומת זאת שרירנים תת סרוזיים בד"כ אינם פוגעים בפריון.
בעת בירור האי פריון יש לשלול את כל הסיבות האחרות לפני החלטה כי השרירן ברחם אחראי להפרעת הפריון. החלטה על כריתת שרירן ברחם לשם שיפור הפריון תלויה במיקומו וגודלו ושונה מאישה לאישה. נשים עם בעיית פוריות ועם רחם שרירני צריכות לעבור הערכה כולל ביצוע היסטרוסקופיה ולעיתים MRI על מנת לקבוע האם קיימת דחיקה של הרירית.
סיבוכי הריון – שכיחות שרירנים במהלך הריון היא כ- 10% – 0.5%. עם העלייה בשיעור הנשים הדוחות את הפריון לשנות השלושים המאוחרות ישנה עלייה בתופעה זו. במרבית המקרים אין לנוכחות השרירן ברחם משום הפרעה למהלך ההריון אך עם זאת שכיחות ההפלות הטבעיות וההפלות החוזרות גבוהה יותר בנשים אלו, בעיקר בנוכחות שרירן ברחם תת רירי על רקע הפרעה בזרימת דם לאנדומטריום והפרעה בהשרשה, אך גם שרירנים תוך דופניים גדולים עלולים לגרות לגירוי רחמי, הפרעה בהתרחבות הרחם ושינויים דגנרטיביים ששרירנים עוברים בהריון. היווצרות דגנרצית שרירן ברחם מלווה בכאבים וחום. הטיפול המומלץ במצב זה הוא אנלגטיקה, מנוחה ולעיתים יש צורך בטיפול אנטיביוטי. אין לנתח נשים אלו.
סיבוכים נוספים כוללים פי שניים מומים עובריים, לידות מוקדמות, עליה בשיעור מוות עובר תוך רחמי וכן שיעור גבוה יותר של הריונות חוץ רחמיים. במהלך ההריון נשים חוות לעיתים כאבים אגן כרוניים.
סיבוכים במהלך הלידה כוללים מצגים פתולוגים של העובר ודיסטוציות שונות עקב עיוות של חלל הרחם ע"י השרירנים. שרירן ברחם מקדים לפני העובר יכול למנוע מהעובר להיכנס לתעלת הלידה ולהוות Tumor Previa, אשר ימנע לידה וגינלית. השרירנים פוגעים ביכולת הכיווץ של הרחם. סיבות אלו מעלות את שכיחות הניתוחים הקיסריים ולידות מכשירניות בנשים הרות עם שרירנים.
סיבוכים נוספים בלידה כוללים היפרדות שליה, מכשול בהפרדות שליה והופעת דמם לדני מוגבר לאחר הלידה (PPH – post partum hemorrhage). נשים אלו צריכות ניטור קפדני במשכב הלידה למנוע דמם לדני מוגבר ולמנוע מצבים מסכני חיים. כמו כן במשכב הלידה הן עלולות לסבול יותר מכאבים רחמיים וחום.
חשוב לציין כי לא מקובל לבצע כריתת שרירנים במהלך ניתוח קיסרי עקב הסיכון לדמם מוגבר.
דרכי אבחון של רחם שרירני
רוב הנשים עם שרירנים אינם סימפטומטיות והשרירנים מתגלים אקראית בבדיקה שגרתית. באלו יש לבצע מעקב תקופתי בלבד כולל הדמיה לנטר גודל השרירנים, מיקומם, השתנות באופיים וניטור סימפטומים. שרירנים תת רירים ידרשו תשומת לב מיוחדת עקב נטייתם לגרות דימום מוגבר בשלבים מוקדמים.
אבחון שרירנים נעשה ע"י בדיקה גינקולוגית עם הערכה ידנית בי מנואלית. הנ"ל יכולה להטעות בנשים עם השמנת יתר. ההדמיה האופטימלית הינה הדמיית על קול בטנית ונרתיקית.
ניתן להשתמש גם בהדמיה מגנטית MRI אשר עשוייה לתרום יותר מידע על מיקום ואופי השרירנים בעיקר כאשר עולה חשד לאדנומיוזיס, אך זו לרוב אינה נחוצה. ברחמים גדולים מאד יש לשקול ביצוע הדמיה של מערכת השתן ע"י על קול או הדמיה רנטגנית (IVP) לשלול לחץ על האורטרים והידרונפרוזיס או הידרואורטר. במקרים של שרירן בנשים מבוגרות יותר יש להעזר ב MRI על מנת לנסות ללקבל מידע נוסף לגבי חשד לסרקומה.
שרירנים תת ריריים אובחנו בעבר ע"י צילום רחם. כיום השימוש הוא בהיסטרוסקופיה אבחנתית, בדיקה מיטבית להערכת חלל הרחם בנשים עם רחם שרירני המבקשות להרות. היסטרוסקופיה אבחנתית אשר מדגימה את השרירן ברחם באופן ישיר משמשת כיום ככלי הבחירה לשם אבחון מדויק של מיקום השרירן ברחם וגודלו.
יש לזכור כי בעת בירור סיבות לדימום מוגבר או לא סדיר גם בנוכחות שרירנים יש לשלול סיבות נוספות בהתאם לגיל האישה ויש לשלול סיבות פונקציונליות ודיספונקציוליות למצב זה כולל ביצוע דגימת רירית הרחם לפני החלטה על טיפול.
אופן הטיפול ברחם שרירני
מרבית הנשים (70%) עם שרירן ברחם אינן סובלות מתסמינים ולהן דרוש מעקב בלבד כולל הערכת גודל הרחם בבדיקה דו –ידנית והדמיה. יש להציע טיפול לנשים הסובלות מתסמינים בהתאם לתלונותיהן, לגודל מספר ומיקום השרירנים, בהתאם לגילן ולתוכנות הפריון, בהתאם לקצב הגדילה באם הן לאחר חדלון הווסת ובהתאם להעדפותיהן. גודל הרחם בפני עצמו אינו מהווה התוויה מוחלטת ובלבדית לטיפול. רחם שרירני בגיל מבוגר בוודאי באם חל שינוי בגודלו או במאפייניו דורש הערכה ולעיתים אין מנוס מקבלת אבחנה היסטולוגית.
טיפולים תרופתיים:
אין בנמצא טיפול תרופתי יעיל אשר גורם להיעלמות או נסיגה בגודל השרירן ברחם לצמיתות, והטיפול האפקטיבי ביותר בנשים עם רחם שרירני והסובלות מתסמינים, הינו טיפול ניתוחי.
הטיפול התרופתי משמש כתמיכה ושיפור התסמינים כולל תיקון מצב האנמיה ע"י מתן ברזל, מתן הקסקפרון להקטנת הדימום הווסתי או לשם הפסקה זמנית בדימום והקטנה זמנית בגודל השרירנים.
הקטנת השרירנים המיומות והעלאת ריכוז ההמוגלובין עשויה לשמש במקרים מסוימים כתחליף לניתוח בעיקר בנשים בגיל המעבר בשלב הפרימנופאוזלי ובמקרים רבים כטיפול תומך לפני ניתוח.
כטיפולים תרופתיים יש דיווחים על שימוש בנוגד רצפטור לפרוגסטרון RU486, מפייגין, שנמצא מוריד את גודל השרירנים ב- 49%. כנ"ל גסטרינון נמצא כמקטין שרירנים בשיעור דומה.
אנלוגיים ל- -GnRH טיפול זה גורם לדיכוי היפופיזרי ולירידה משמעותית ברמות האסטרוגן המופרש מהשחלות דבר המוביל להצטמקות שרירנים ב- 96% מהנשים בשיעור של עד 50%. תרופה זו יעילה בהקטנה עד הפסקת הדימום ולשיפור מצבה של המטופלת אשר סובלת מדימום מוגבר ואנמיה לעיתים מהווה הכנה לקראת כריתת רחם בגישה לפרוסקופית לשם הקטנת הרחם ומניעת פתיחת בטן.
טיפול זה עשוי למנוע ניתוח בנשים סמוך לגיל המעבר ע"י הפסקת התסמינים ומעבר האישה לשלב חדלון הווסת (המנופאוזה), נציין כי טיפול הורמונלי חלופי עלול לגרום לגדילת שרירנים בנשים בגיל המנופאוזה.
נמצא כי לשימוש באנלוגיים ל- GnRH יתרונות רבים כהכנה לקראת ניתוח. טיפול זה מאפשר שיפור מצבה של המטופלת לקראת ניתוח ע"י העלאת ריכוז ההמוגלובין, מוריד את כמות הדימום במהלך הניתוח עקב הקטנת כלי הדם ונפח הדם המגיע לשרירנים ולרחם וע"י הקטנת גודל השרירנים ולכן מוריד את הצורך במתן דם במהלך ולאחר הניתוח. בנוסף הקטנת השרירנים לפני ניתוח, מאפשרת מניעת פתיחת בטן ואפשרות לגישה לפרוסקופית או נרתיקית בהתאם לסוג הניתוח. לעיתים הקטנת השרירן ברחם תודות לטיפול זה מאפשרת גישה היסטרוסקופית לכריתת השרירן ברחם. .חסרונו של טיפול זה לפני כריתת שרירנים הוא בשיבוש משטח ההפרדה בין השרירן ברחם לשריר הרחם (Plane).
לא ניתן לטפל ב- GnRH מעבר לששה חודשים בנשים צעירות עקב תופעות לוואי משמעותיות המדמות תסמיני גיל המעבר.
טיפולים זעירים פולשניים לשרירן ברחם
אמבוליזציה של עורקי הרחם – חסימה דו צדדית של עורקי הרחם בגישה אנגיוגרפית ע"י הזרקת חלקיקים סינטטים ( (polyvinil alcohol particles 355-500 mu לאטימת העורקים. טיפול נמצא כיעיל עם שיפור של 80-90% בדימום הוסתי, שיפור ניכר בתופעות הכאב והלחץ וירידה של 60% בנפח הרחם והשרירנים תוך 6-9 חודשים (). סיבוכים כוללים כאבים לאחר הפעולה ומאפיין הוא סיבוך של חום וחולשה 10-14 ימים אחרי הפעולה אשר חולף מעצמו. ישנו חשש לירידה ביכולת הפריון, על אף שדווח הריונות לאחר הפעולה וכן פגיעה בלתי הפיכה בתפקוד השחלות בשיעור קטן. התוויות נגד לפעולה – הריון, רצון להרות, זיהום רחמי או אגני, רגישות ליוד ומלפורמציה של כלי דם.
Myolysis– שיטה זעיר פולשנית הנעשית תחת לפרוסקופיה. בשיטה זו מפעילים אנרגיה חשמלית בליבת השרירן ברחם אשר גורמת לנמק והצטמקות השרירן ברחם. דרך אחת כי ע"י שימוש בלייזר והשנייה ע"י מחטים בי פולאריות שמחדירים לתוך מרכז המיומה בגישה לפרוסקופית. גישה נוספת היא הקפאת מרכז השרירן ברחם cryomyolysis. שיעור הצלחת השיטות הללו נע בין 30-50% בשיפור בסימפטומים וירידה בגודל השרירנים.
HIFUS– כיום מוצעת דרך נוספת דרכה ניתן לפגוע פגיעה טרמית בשרירן ברחם ללא התערבות כירורגית וזאת ע"י שימוש בגלי קול ממוקדים תחת הנחיית MRI. נמצא כי שיטה זו בטוחה לשימוש, מלווה בשיעור שביעות רצון גבוה מצד המטופלות, ושיפור משמעותי בתסמינים אם כי עם השפעה קטנה ומוגבלת על גודל השרירן ברחם. כיום, בינתיים כחלק ממחקר, מטופלות גם נשים המעוניינות בפריון בדרך זו. מעקב ארוך טווח עדיין חסר וכן בגישה לא חודרנית זו לא ניתן לקבל הערכה היסטופתולוגית לגבי מאפייני השרירן ברחם.
טיפולים ניתוחיים:
הגישה הניתוחית לנשים סימפטומטיות עם רחם שרירני דורשת הכרת תלונות האישה, שלילת גורמים אחרים לתלונות אלו, הכרת מיקום גודל מספר של השרירנים באופן מדויק, יחד עם תוכניות המטופלת והעדפותיה.
יש להציע את כלל האפשרויות הטיפוליות על כלל יתרונותיהן וחסרונותיהן.(3)
ניתוחים משמרי רחם:
- כריתת שרירן ברחם היסטרוסקופית / Hysteroscopic Myomectomy – מיועדת לשרירנים תת ריריים. בנשים הסובלות מדימומים עקב שרירנים תת ריריים מושגת 90% הצלחה בשליטה על הדימומים. ב- 80% מהנשים אין צורך בטיפול נוסף. שיעור הפריון לאחר ניתוח זה מגיע ל- 66% בנשים עם אי פריון על רקע זה.
הכריתה נעשית ע"י מכשור רזקטוסקופ בעזרת שימוש באנרגיה חשמלית מונו-פולרית או בי-פולרית. הניתוח נעשה תוך הרחבת חלל הרחם ע"י שימוש בנוזל (גליצין או סליין). במהלך הניתוח עקב פתיחת כלי דם ישנה אפשרות לספיגת נוזלים למחזור הדם, בשימוש בגליצין, ספיגה זו יכולה לגרום להפרעות במלחי הגוף וסיבוכים כולל בצקת ריאות ובצקת מוחית במצבים קיצוניים. אי לכך יש לשמור על מאזן נוזלים קפדני במהלך הפעולה ובמידה והספיגה מוגברת להפסיק את הפעולה ולחזור עליה במועד נוסף.
הניתוחים ההיסטרוסקופיים לכריתת שרירנים עם חלק תוך דופני משמעותי (Intra-mutral), דורשים ניסיון רב ומיומנות. במקרים אלו יש חשש לנקב של דופן הרחם, דימום מוגבר ואי השלמת כריתת השרירן ברחם וצורך בניתוח נוסף. אין קריטריונים ברורים באיזה גודל ומספר שרירנים ניתן לטפל בגישה היסטרוסקופית. חלק מדווחים על שני שרירנים ועד 5 ס"מ כגבול לטיפול היסטרוסקופי.
- כריתת שרירן ברחם לפרוסקופית / Laparoscopic Myomectomy – משמשת גישה ניתוחית חלופית לגישה הבטנית. יתרונותיה הם בהיותה זעיר פולשנית ומלווה בהחלמה מהירה יותר לעומת הטיפול בפתיחת בטן. יתרון משמעותי נוסף הוא ירידה משמעותית מאד בשיעור ההידבקויות מ -90% ל- 41% מפתיחת בטן ללפרוסקופיה. יתרון זה מפחית סימפטומים וסיבוכים ומשמעותי בנשים המעוניינות בפריון. חסרונות השיטה הם הצורך במיומנות גבוה של הצוות המנתח וצורך בציוד מתאים. השונה מטכניקה של ניתוח פתוח יש מגבלה במס' השרירנים שניתן לכרות ובגודלם. מקובל כי עד 4 שרירנים ועד 7 ס"מ גודל שרירן ברחם ניתן לבצע ניתוח בגישה לפרוסקופית. כמובן הנ"ל משתנה לפי מיומנות וניסיון המנתח יחד עם מיקום השרירן ברחם. בגישה הניתוחית נעשה שימוש באנרגיה חשמלית מונו-פולרית או על קולית לחיתוך הרחם והשגת משטח ההפרדה ובאנרגיה בי-פולרית למניעת דמם (המוסטזיס). מניפולציית השרירנים נעשית ע"י מכשור ייעודי ולאחר הוצאת השרירן ברחם מהרחם, הוצאתו מהבטן נעשית ע"י חיתוך (מורסילציה) ע"י מכשור ייעודי. תפירת הרחם נעשית בגישה לפרוסקופית . מודיפיקציה לשיטה זו הינה כריתת השרירן ברחם הלפרוסקופיה ואח"כ ביצוע מינילפרוטומיה להוצאת השרירן ברחם ותפירת הרחם. כיום כיים דגש לבצע את פעולת המורסלציה בעזרת שקית עלמנת למנוע פיזור.
כריתת שרירן ברחם בלפרוסקופיה משפרת פריון אם כי שיעור ההצלחה תלויה בגורמים נוספים (4) ובעלת יתרון לעומת כריתת השרירנים בפתיחת בטן (5).לאחרונה אף פורסמו תוצאות של כריתת שרירנים בעזרת רובוט לעומת פתיחת בטן ויש צורך בעבודות מבוקרות על מנת לבחון גישה חדשנית זו ויתרונותיה (6).
- כריתת שרירן ברחם שמרני / Conservative Myomectomy– כריתת שרירן ברחם משמרת רחם ואפשרות פריון עתידית. התוויה זו הייתה שמורה בעבר אך ורק לנשים המעוניינות בהריונות נוספים או הסובלות מאי פריון אך יש כיום מוצעות לנשים המביעות רצון לשמר את הרחם. לשם מניעת הידבקויות ואי פגיעה בפריון ישנה חשיבות רבה לטכניקה הניתוחית הכוללת מניעת דימום מוגבר ופגיעה מינימלית בשריר הרחם. בכדי למנוע דימום מוגבר ישנם הנעזרים בחסמים זמניים של כלי הדם הרחמיים בזמן הניתוח. שימוש בהזרקת וזופרסין לשריר הרחם מכווץ את שריר הרחם וגם הוא מקטין דמם בזמן הניתוח. הגישה הניתוחית כוללת חתך רחמי דרכו מוציאים את השרירן ברחם. יש לנסות לכרות מספר שרירנים דרך אותו חתך. ישנה חשיבות עליונה בזיהוי משטח ההפרדה בין הקופסית המדומה לשרירן ברחם. משטח הפרדה זה לעיתים אינו ברור לאחר שימוש ב- GnRH . לאחר הוצאת השרירנים יש לסגור את החללים שנוצרו עקב הוצאת השרירנים, למנוע דימום, ויש להקפיד על סגירת הרחם במספר שכבות. נמצא כי שריר הרחם עובר היפרטרופיה בהמצאות שרירנים. זאת חולפת תוך מס' 3-6 חודשים לאחר כריתת השרירנים.
- כריתת שרירן ברחם וגינלית – מתאימה לשרירנים מולדים על גבעול או לשרירנים בשפה של צוואר הרחם הבולטים לנרתיק, לעיתים רחוקות ניתן לכרות שרירנים הממוקמים בדופן אחורית של הרחם בגישה לדנית.
הסיבוכים ניתוחיים תוך ניתוחיים במהלך כריתת שרירנים כוללים דימום מוגבר, פגיעה ברחם, התפתחות חום על רקע נזק רקמתי נרחב או זיהום. יש לנטר את הנשים בקפידה ולהתחיל טיפול אנטיביוטי במידת הצורך. סיבוך אופייני שני הוא דימום תוך בטני מהדיסקציה הנרחבת ברחם. דימומים אלו במידה ולא נשלטים דורשים התערבות ניתוחית נוספת. לאור הנ"ל נשים לאחר ניתוח נזקקות למעקב צמוד בכדי לאתר סימנים המודינמיים המרמזים על דימום תוך בטני.
תוצאות ניתוחיות לשרירן ברחם
- דימומים – שיפור של 80% בתסמיני הדימום לאחר כריתת שרירנים.
- כאבים – שיפור מסוים אך לא דרמטי כמו השיפור בדימום. חלק מהנשים תמשכנה לסבול מכאבים ולכן יש לשלול במהלך הניתוח סיבות נוספות לכאבי אגן.
- אי פריון – עקב מורכבות הנושא אין מספיק מחקרים באיכות גבוהה שיכולים לבודד את משקל השרירן ברחם באי פריון. אולם, 60% מנשים ללא סיבה נוספת לאי פריון הרו לאחר כריתת שרירן ברחם.
- הישנות שרירנים – עם העלייה ביכולות אבחון יש עלייה בשיעורי החזרה. הדיווחים בספרות על הישנות בין 6.8% – 60%. חלק נכבד הישנות זו נובעת מאי כריתת כל השרירנים במהלך הניתוח. כ 10% מהנשים שנותחו תזדקקנה להתערבות נוספת, בעיקר אלו שנותחו בגיל צעיר, שרירנים שגדלו מהר ונשים עם בעיות פריון.
ניתוחי כריתת רחם עקב רחם שרירני
מרבית כריתות הרחם מבוצעות שלם שיפור איכות החיים על רקע מחלות שפירות כגון שרירנים, אנדומטריוזיס, דימום מוגבר, כאבי אגן ומחלות טרום ממאירות של צוואר הרחם ועוד. כיום ידוע כי כריתת רחם מביאה לשיפור משמעותי באיכות החיים בקרב נשים סימפטומטיות עם רחם שרירני.
כריתת רחם בטנית – ע"י פתיחת בטן- עדיין הגישה השכיחה והמקובלת לכריתת רחם על אף מגרעותיה. ניתן לבצעה ההרדמה כללית או אזורית, דורשת אשפוז של מספר ימים ( 3-5 בד"כ) ומשך החלמה יחסית ארוך ( 4-6 שב'). בכל המקרים בהם לא ניתן לבצע כריתת רחם לדנית או לפרוסקופית אין מנוס מכריתת רחם בטנית. החתך בבטן, רוחבי או אורכי , נקבע ע"י המנתח על פי ניתוחים קודמים, גודל הרחם, וסיבת הניתוח. ניתן לבצע במהלכה כריתה שלמה או בלתי שלמה (השארת צוואר הרחם) עם או ללא כריתת השחלות. כריתת שחלות הנלווית תלויה בגיל האישה, היסטוריה משפחתית, מחלות נלוות ורצון האישה.
כריתת רחם וגינאלית/לדנית – כריתת רחם בגישה לדנית בעלת יתרונות רבים. ניתן לבצעה בהרדמה כללית או אזורית, משך הניתוח, האשפוז וההחלמה קצרים ושיעור הסיבוכים נמוך. ניתן לתקן במהלך הניתוח את קירות הנרתיק כגון בעת פגיעה ברצפת האגן. דרך זו עדיפה בעיקר בעת צניחת רחם, בעת ניידות רבה של הרחם, רחם שאינו גדול במיוחד, כאשר אין חשד להידבקויות תוך בטניות, וכאשר אין ממצא טפולתי נלווה אך ניתנת לביצוע גם במקרים אלו עם שיפור משמעותי בהחלמה לגישה הוגינאלית יתרונות נוספים: ניתן להימנע מהרדמה כללית, הניתוח אינו דורש כלל כניסה לבטן ולכן ככלל באם אין מנוס מכריתת רחם וניתן לבצעו בגישה וגינאלית הרי שדרך זו עדיפה(7) במרכזים המובילים בתחום הכירורגיה הלדנית הראו שגם במקרים של רחם לא נייד או רחם מוגדל מאד גישה זו אפשרית .(8).
כריתת רחם לפרוסקופית- הגישה הלפרוסקופית בעלת יתרונות רבים. ההחלמה מכריתת רחם לפרוסקופית מהירה באופן משמעותי מההחלמה מפתיחת בטן ומעט מהירה יותר מזו שלאחר כריתת רחם נרתיקית. תודות לכירורגיה הזעיר-פולשנית, משך האשפוז, שיעור הכאבים לאחר ניתוח, הצורך במשככי כאבים, ההחלמה והתוצאות הקוסמטיות שופרו באופן משמעותי כמו גם שיעור הידבקויות שלאחר ניתוח מופחת באופן משמעותי. ניתן לבצע ניתוח לפרוסקופי בנשים אשר אינן מתאימות לניתוח לדני עקב רחם מוגדל שאינו צונח, חשד להידבקויות תוך בטניות, חשד לאנדומטריוזיס, צורך בכריתת שחלות ועוד וע"י כך להימנע מפתיחת בטן. כריתת הרחם בגישה לפרוסקופית דורשת ניסיון ומיומנות ועקומת למידה (9). ניתן לבצע כריתת רחם גם במקרים של רחם מאד מוגדל, עם מספר רב של שרירנים, ללא עלייה בשיעור הסיבוכים (10). תודות לפיתוח טכניקות ניתוחיות חדשניות, מכשור מתקדם וצפייה בשדה הניתוח בהגדלה ניתן ליהנות מכלל יתרונותיה של המיקרו-כירורגיה. אשר מאפייניה הם נזק רקמתי מופחת, התקדמות הניתוח במישורים אנטומיים והמוסטאזיס (מניעת דימום) קפדני.
לגישה הלפרוסקופית יתרונות רבים על פתיחת בטן אך לא על פני הגישה הוגינאלית, אשר אף היא מאופיינת במשך האשפוז והחלמה קצרים. ההתויות נגד ניתוח כריתת רחם לפרוסקופית כוללות בעיקר חשד לממאירות, הוריית נגד הרדמתית ללפרוסקופיה, רחמים גדולים מאד וחוסר ניסיון המנתחים בביצוע הניתוח.
לעיתים ניתן לשלב בין ניתוחים כגון כריתת רחם בשילוב עם מתיחת בטן, שילוב אשר לאחרונה קיבל תמיכה במספר מחקרים.
המאמר נכתב על ידי:
המאמר נכתב על ידי : 
פרופ' דוד סוריאנו הינו מומחה למיילדות, גינקולוגיה ופוריות.
מנהל את מרכז המומחים לרפואת נשים ברמת החייל, 4women, מנתח בכיר באסותא וב-HMC ובבי"ח רפאל. פרופ' סוריאנו מומחה בתחום הכירורגיה הגינקולוגית, מבצע היסטרוסקופיות אבחנתיות וניתוחית מזה למעלה משני עשורים.
